3. Влияние психотропных препаратов на течение заболеваний глаз. Офтальмолог должен учитывать возможное действие лекарственного средства при различном патологическом состоянии глаз. Наибольшей лечебной коррекции при применении нейролептиков и антидепрессантов требует глаукома, так как внутриглазное давление чувствительно к вегетотропным свойствам препаратов.
Нейролептики, особенно при внутривенном введении, оказывают гипотензивный эффект при глаукоме, поэтому на время их применения можно уменьшить местную гипотензивную терапию. Напротив, трициклические антидепрессанты, некоторые транквилизаторы и корректоры повышают офтальмотонуса при узком угле передней камеры. Хирургическое вмешательство при закрытоугольной глаукоме полностью устраняет опасность повышения внутриглазного давления под влиянием этих препаратов. Изменение офтальмотонуса при одновременном применении нейролептиков и корректоров определяется дозами и выраженностью побочного действия каждого из них. Подход к лечению больного с сочетанием глаукомы и психического расстройства должен быть индивидуальным.
4. Возможность самоповреждений глаз психически больными. Лица, страдающие психическими расстройствами, могут наносить себе механические, химические и термические повреждения глаз. Описаны дистрофические изменения макулярной области у больных, которые длительно смотрели на солнце незащищенными глазами. В остром психотическом состоянии, при деменции и т. д. пациенты не соблюдают санитарно-гигиенических правил, необходимых при инфекционных конъюнктивитах и других заболеваниях глаз. Все это налагает на офтальмолога задачи особо тщательной санитарно-просветительной работы с родственниками больных, обучения персонала психиатрических стационаров офтальмологическим процедурам.
5. Особая важность правильной и своевременной коррекции аметропии и пресбиопии. Офтальмолог играет значительную роль в социальной и трудовой реабилитации психически больных, так как очковая коррекция зрения дает возможность пациентам активно включиться в социально-реабилитирующие мероприятия (трудотерапию, чтение, просмотр кинофильмов, у детей — занятия по школьной программе и т. д.). Подбор очков может быть затруднен в связи с психическим состоянием больных. В целях быстрого привлечения пациентов к реабилитационным мероприятиям целесообразно иметь наборы очков для близи с разной преломляющей силой и межзрачковым расстоянием в лечебно-трудовых мастерских психиатрических стационаров и диспансеров.
Организация офтальмологической помощи в психиатрическом стационаре и особенности исследования органа зрения лиц с психическими расстройствами
Диагностические, профилактические и лечебные задачи офтальмологического обследования пациентов с психическими расстройствами могут быть выполнены только при наличии в психиатрическом стационаре глазного кабинета, оснащенного современной аппаратурой. Из приведенного материала видно, что в ряде случаев помимо традиционного осмотра требуется кампиметрия, гониоскопия, исследование цветоощущения, темповой адаптации, а у некоторых больных — электрофизиологическое и другие исследования, возможные лишь в офтальмологическом учреждении.
В глазном кабинете должна работать медицинская сестра, прошедшая специальную подготовку. Она выполняет под руководством врача наиболее трудоемкие, у лиц с психическими расстройствами процедуры — определение остроты зрения с коррекцией, подбор очков, тонометрию. Врач может выполнить ряд исследований (офтальмоскопию, биомикроскопию и др.) у беспокойных пациентов, детей, больных с деменцией только с помощью медицинской сестры.
Офтальмологическое обследование в ряде случаев лучше проводить в несколько этапов, таккак длительные процедуры утомляют больных и приводят к ошибочным результатам (сужению поля зрения, повышению цветовых порогов и т. д.).
Пациентов, находящихсявтяжелом физическом или психическом состоянии, офтальмолог обследует в постели, пользуясь электроофтальмоскопом и ручным периметром. Нередко как у постели больного, гак и в кабинете врач вынужден пользоваться элементарными, известными как ориентировочные, тестами для обследования больных с двигательным возбуждением, кататоническими расстройствами, быстрой утомляемостью, выраженным слабоумием и т д.
При ориентировочном исследовании остроты зрения больному предъявляются оптотипы Б. Л. Поляка, пальцы руки на различном расстоянии. Вопрос о наличии или отсутствии форменного зрения можно решить по следящим движениям глазных яблок при предъявлении различных предметов. Мнимая слепота дифференцируется от истинной по возникновению защитного мигательного рефлекса при внезапном приближении предмета к глазам.
Для ориентировочного исследования поля зрения целесообразно использовать следующее ориентировочные тесты:
1. Тест “пальцевого покачивания”. Врач ставит вертикально свои указательные пальцы за головой больного на уровне его глаз и постепенно приближает их кпереди. При полной гомонимной гемианопсии больной при двух открытых глазах видит только один палец, при частичной — появление второго объекта запаздывает.
2. Тест сопоставления Дондерса. При исследовании правого глаза больной смотрит в левый глаз врача, второй глаз закрыт. На равном расстоянии от себя и пациента во фронтальной плоскости врач передвигает объект (палец, авторучку) от периферии к центру по восьми меридианам, сравнивая поле зрения больного со своим. Выявляются периферические дефекты поля зрения.
3. Контурный тест Кестенбаума. Врач передвигает объект на расстоянии 2—3 см от лица больного с периферии к открытому глазу. Границы поля зрения нормальны, если пациент видит объект в момент пересечения им выступающих линий лица — краев орбиты и гребня носа, так как строением лица определяется форма поля зрения. Метод хорошо уточняет и дополняет тест Дондерса.
4. Периметрия по оптически вызванному движению глаз в сторону объекта. Появление объекта в ноле зрения исследуемого определяется по движению его глаз в эту сторону. Метод применяется не только у постели больного, но и при исследовании на периметре детей, пациентов с афазией, с деменцией.
5. Проба с полотенцем служит для выявления гемианопсии. По просьбе разделить полотенце пополам больной с гомонимной гемианопсией делит видимую им часть, игнорируя выпавшую сторону, то есть отделяет четверть полотенца со стороны сохранного поля зрения.
6. Определение гемианопсии по мигательному рефлексу. Мигательный рефлекс в ответ на угрожающее движение руки врача выражен на стороне сохранного поля зрения и отсутствует на стороне гемианопсии. Метод применим в случаях, когда по состоянию больного другие ориентировочные тесты использовать не удается.
При определенном навыке врача элементарные, неинструментальные методы исследования поля зрения дают достаточно надежную информацию. При подозрении на дефект поля зрения целесообразно применить несколько тестов, совпадение результатов повышает достоверность полученных данных.
Исследование центрального поля зрения на периметре или кампиметре может быть затруднено даже у пациентов с сохранным интеллектом. Это связано с нарушением фиксации взора и установочных движений глазных яблок вследствие психического заболевания или влияния психотропных препаратов. В связи с тем, что развитию центральной скотомы предшествует расстройство цветового зрения (центральная скотома на цвета), ориентировочным тестом для ее выявления может служить исследование цветоощущения с помощью полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина.
Для поражения папилломакулярного пучка зрительного нерва характерно нарушение ощущения зеленого и красного цветов, для заболевания макулярной области сетчатки — синего и желтого, но в некоторых случаях — красного. Приобретенное расстройство цветоощущения красного и зеленого цветов сходно с врожденным, напоминает дейтераномалию, реже — протаномалию, но отличается от изменений при врожденной патологии нечеткостью ответов больных, их изменчивостью при повторных исследованиях. При ретинальном типе расстройства цветоощущения пациенты не читают таблиц, предназначенных для оценки восприятия синего и желтого цветов. Наш опыт показал, что применение полихроматических таблиц дает достаточно убедительные результаты даже у пациентов, которым не удастся определить остроту и поле зрения по психическому состоянию
Ориентировочными тестами можно определить состояние угла передней камеры при невозможности гониоскопии больного:
1. Метод Герика осуществляется с помощью щелевой лампы. Узкий луч света направляется на радужку через самую периферическую часть роговицы, вблизи лимба. Сравнивается ширина среза роговицы и щели между задней ее поверхностью и передней поверхностью радужки Ширина щели, равная половине толщины роговицы и меньше ее, свидетельствует об узком угле передней Камеры
2. Метод Вургафта с соавторами применим и у постели больного. Источник света (лампа, электрический офтальмоскоп) помещается сбоку от глаза пациента и передвигается вверх-вниз во фронтальной плоскости. На уровне угла передней камеры с противоположной стороны глазного яблока появляется световой рефлекс, широкий при широком угле, узкий — при узком, при закрытом или очень узком угле передней камеры рефлекс отсутствует. Дополнительные сведения о форме глаукомы дают анамнез, наличие или отсутствие жалоб больного на затуманивание зрения и радужные круги, сведения о проводившемся ранее лечении глаукомы.
Ориентировочные методы исследования могут также использоваться как предварительные, скриннинговые для выявления лиц, подлежащих более тщательному обследованию.