Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Инфильтративный туберкулез легких.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови
2.Анализ крови на сахар
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на ВИЧ, RW
5. Общий анализ мочи
6. Обзорная рентгенография
7. Посев на БК
8. ЭКГ
9. Чувствительность к антибиотикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
17.06.97 26.12.97
эритроциты - 3,3х1012 /л 4,0х1012 /л
гемоглобин - 120 г/л 127 г/л
ЦП - 0,9 0,95
лейкоциты - 6,4х109 /л 5,8х109 /л
э - 1% 2% п - 3% 2%
с - 61% 49%
л - 29% 44%
м - 6% 3%
СОЭ - 11 мм/ч 3 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
17.06.97 13.01.98
СРБ - 2 г\л 3 г\л
общий белок - 15 г\л 15 г\л
креатинин - 86 ммоль\л 83 ммоль\л
билирубин (о,п,н) - 15 ммоль\л 15 ммоль\л
4 ммоль\л 4 ммоль\л
11 ммоль\л 11 ммоль\л
общий белок - 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л
альбумины - 64.4% 63.7%
глобулины - 35.6% 36,3%
a1 - 2,2% 2,1%
a2 - 5,6% 5,8%
b - 6,7% 7,2%
g - 21,1% 21,2%
А/Г - 1,8 1,8
А/a1 +a2 -8,3 8,1
сиаловые кислоты - 210 ед. 200 ед.
3. Анализ крови на сахар
глюкоза - 5,3 ммоль/л
4. Общий анализ мочи:
эритроциты - 4 в п\з
лейкоциты - 2 в п\з
эпителий - следы
белок - следы
5. Анализ крови на
- ВИЧ - отрицательный
- RW - отрицательный
6. ЭКГ
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.
7. Обзорная рентгенография 18.06.97
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
Томография 18.07.97
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
Рентгенография 3.01.98
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
8. Посев на БК (+) - 14.10.97 высеяна туб. культура.
9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+.
Диагноз поставлен на основании
отсутствия жалоб;
анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;
анамнеза жизни, указывающего на принадлежность к мужскому полу, ? семья, профессию, неблагоприятные условия труда, пневмонию и частые ОРЗ в детстве; объективного исследования, также свидетельствующего о бессимптомном течении
данных лабораторных исследований:
в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, g-фракции глобулинов, коэффициента А/a1 +a2,
на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим общий.
2. Диета №11.
3. Трудотерапия III степени.
4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:
группа А - Isoniasidi, Rifampicini,
группа Б - Pirasinamidi, Etambutolum.
5. Патогенетическая терапия:
специфическая иммунотерапия (туберкулин),
неспецифическая иммунотерапия (декарис),
кортикостероиды (преднизолон),
антиоксиданты (vit E),
десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),
биостимуляторы (алоэ).
6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:
изониазида - vit B6,
рифампицина - vit B6+эссенциале,
этамбутола - vit A.
7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.
8. Вопрос о назначении антибактериальных средств будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
10.02.1997
Жалоб нет. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.
16.02.1998
Жалоб нет. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд\мин, АД 130\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.
ЭПИКРИЗ
Носов Евгений Анатольевич, 29 лет, поступивший в стационар ОТД 18.06.97, после случайного обнаружения изменений в легких на профосмотре при поступлении на работу. В результате комплексного обследования больному поставлен клинический диагноз инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+. Проводившееся до момента курации лечение в течение 7,5 мес. изониазидом, рифампицином, этамбутолом (с октября по декабрь) и пиразинамидом, переносившееся хорошо, а также патогенетическая терапия в виде туберкулина, vit A,В6, эссенциале, алоэ в течение всего курса было эффективно по данным рентгенологического исследования.
Прогноз для консервативной терапии благоприятный в виду положительной динамики. На данный момент необходимости в хирургическом лечении нет, желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара ОТД.
Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.
1.