Местный гемостаз
Целью местного гемостаза является предотвращение кровотечения из рассеченных или пересеченных сосудов. Приемы местного гемостаза могут быть подразделены на механические, термические и химические.
Механический гемостаз. Наиболее старым приемом, направленным на закрытие кровоточащего сосуда или на предотвращение попадания крови в область разрыва, является прижатие сосуда пальцем. Оно имеет преимущество перед целым рядом других приемов механического гемостаза. Диффузное кровотечение из множества мелких рассеченных сосудов может быть остановлено механически, включая приложение давлениянепо-,средственно в зоне кровотечения, приложение его на расстоянии от этой зоны или приложение его на обширной площади. Прямоеедавление сосудов предпочтительнее, поскольку лишено опасности возникновения некроза тканей, возможного при применении жгута. Компрессионныепневмокостю-мы применяются длясдавления тканей на обширной площади. Кровоостанавливающий зажим представляет собой механическое устройство для временной" остановки кровотечения из культи сосуда. Наложение лигатуры заменяет его в качестве средства окончательной остановки кровотечения из единичных сосудов.
Термический гемостаз.Термокоагуляция вызывает гемостаз за счет денатурации белков, что приводит к свертыванию крови в ткани на большой площади. Охлаждение ткани также применяется для остановки кровотечения и действует за счет местного повышения гематокрита в сосудах и снижения в них кровотока за счетвазоконстрикции. В криогеннойхирур^гии применяются температуры от -20 до -180 °С.
Химический гемостаз. Из применяемых препаратов одни являются вазоконстрикторами, другие —прокоагулянтами, третьи обладают гигроскопическими свойствами, что помогает запломбировать разорванные сосуды. Адреналин — вазоконстриктор, но из-за его выраженной способности всасываться в кровь и вызывать системные эффекты он в основном применяется только в зонах слабого выделения крови илиподкравлива-ния при манипуляциях со слизистыми оболочками. К местнымгемостати-ческим материалам относятся желатиновая пенка, целлюлоза и препараты коллагена.
Трансфузии
Примерно 14% производимых стационарно операций сопровождается гемо-трансфузиями. Кровь обеспечивает ткани организма кислородом,необходи-мымудля метаболизма, и удаляет двуокись углерода.
Заместительная терапия. Консервированная цельная кровь хранится при температуре 4 °С, при этом максимальный срок ее хранения составляет 35сут. До 70% перелитых эритроцитов остается в крови в течение 24 ч после гемотрансфузии; примерно 50% эритроцитов выживает в течение 60сут. Показания к переливанию консервированной крови ограниченны. Такая кровь — плохой источник тромбоцитов. Факторы И, VII, IX и XI хорошо в ней сохраняются, фактор VIII быстро разрушается. В процессе хранения цельной крови метаболизм эритроцитов и плазменных белков нарушается, результатом чего являются химические изменения плазмы, такие как повышение содержания в ней молочной кислоты, калия и аммиака и снижениерН.
Определение группы крови и перекрестная проба на совместимость. Серологическое определение совместимости крови донора и реципиента по группам А, В, 0 и резус-фактору (Rh) относится к стандартной процедуре. Как правило, Rh-отрицательным больным должна переливаться только Rh-отрицательная кровь. У пациентов, которым производятся повторные переливания крови, сыворотка для анализа должна быть взята не ранее, чем за 48 ч до проведения перекрестной пробы на совместимость. Если известно, что у предполагаемого реципиента кровь группы А или В, предпочтительной является группа А.
Свежая цельная кровь. Этим термином обозначают кровь, переливаемую в первые 24 ч после ее забора у донора.
Эритроцитарная масса икриоконсервированные эритроциты.Эрит-роцитарная масса составляет примерно 70% от объема цельной крови. Использованиекриоконсервированных эритроцитов значительно снижает риск переливания крови с антигенами, к которым больной был ранее сенсибилизирован.
Выживаемость эритроцитовири таких трансфузиях выше, при этом обеспечивается поддержание нормальных концентраций АТФ и 2,3-ДФГ.
Тромбоцитарные массы. Переливание этих препаратов должно производиться при:
— тромбоцитопении, связанной с массивной кровопотерей, возмещенной консервированной кровью;
— тромбоцитопении, связанной с неадекватной продукцией тромбоцитов;
— качественных изменениях свойств тромбоцитов.
Изоантитела выявляются примерно у 5% больных после 1-10 трансфузий, у 20% — после 10-20 и у 80% больных, перенесших более 100 трансфузий. Переливаниетромбоцитарной массы, подобранной по HLA, сводит проблему к минимуму.
Свежезамороженная плазма иплазмозаменители. Для того чтобы факторы V и VIII были активными, требуется переливание свежей или свежезамороженной плазмы. Риск возникновения у реципиента гепатита такой же, как и при переливании цельной крови илиэритроцитарной массы. В неотложных ситуациях должен переливатьсяРингер-лактат в объеме, в 2-3 раза превышающем рассчитанный объем кровопотери. Переливание декстранов илиРингер-лактата вместе с альбумином может применяться для быстрого увеличения объемациркулирующей-плазмы.
Концентраты. Антигемофильные концентраты изготавливаются из плазмы, при этом их эффект в 20-30 раз превышает таковой после применения свежезамороженной плазмы. Простейшим концентратом фактора VIII является плазменныйкриопреципитат.
Альбумин также может использоваться как концентрат (25 г по своему осмотическому потенциалу эквивалентны 500 мл плазмы) с тем преимуществом, что при этом реципиент не рискует быть зараженным гепатитом.
Показания для возмещения крови или ее элементов
Возмещение объема. Наиболее частым показанием для гемотрансфузии у хирургических больных является восстановление циркулирующего объема крови. Для оценки кровопотери может быть использован показатель гематокрита, но после массивной кровопотери требуется до 72 ч, чтобы в крови установилось новое равновесие.
Обычно у человека рефлекторные механизмы позволяют организму приспособиться к умеренной потере крови. Выраженная гипотония развивается только после потери примерно 4б% объема крови. Кровопотеря во время операции может быть оценена путем взвешивания салфеток. Измеренная разница между их влажной и сухой массами составляет около 70% от реально вытекшей крови. У больных, которые до операции имелинормаль.-ные показатели крови, рекомендуются способы возмещения кровопотери,
Улучшение возможности крови по транспортировке кислорода.
Трансфузии должны применяться только тогда, когда вследствие возникшей анемии содержащееся в крови количество эритроцитов оказывается адекватным состоянию больного. В принципе, увеличение содержания гемоглобина выше 70-80 г/л дает незначительный дополнительный эффект. Заменитель цельной кровиFluosol-DA обеспечивает транспортировку кислорода, причем он не содержит продуктов переработки крови.
Возмещение факторов свертывания. Инфузиитромбоцитар-ных масс или факторов свертывания крови могут потребоваться при лечении некоторых геморрагических состояний. Свежезамороженная плазма используется для лечениякоагулопатий у больных с заболеваниями печени, ноete эффективность, крайне низка. Упорное повторение тестов на ПВ и ПТВ в ожидании эффекта от свежезамороженной плазмы не может быть оправдано. Если требуется фибриноген, его содержание в плазме должно поддерживаться на уровне, превышающем 1 г/л.
Массивные гемотрансфузии. Этим термином обозначаются однократные переливания более 2500 мл крови или более 5000 мл за 24 ч. При таких гемотрансфузиях может встретиться масса проблем, таких как тромбоцитопения, ухудшение функции тромбоцитов, дефицит факторов V, VIII и XI и накопление в крови кислоты, используемой для консервирования крови. При массивных гемотрансфузиях следует пользоваться подогревателем, чтобы переливаемая кровь была теплой, поскольку гипотермия может привести к снижению сердечного выброса и ацидозу.
Осложнения
Гемолиз, связанный с переливанием несовместимой крови, обычно проявляется чувством тепла и боли в месте расположения иглы или катетера, покраснением лица, болью в области поясницы и сжимающей болью в груди. Помимо этого, у пациента могут развиться озноб, лихорадка и нарушения дыхания. У больных, находящихся под наркозом, двумя признаками гемолиза являются патологическая кровоточивость и прогрессирующая, гипотония при адекватном возмещении кровопотери. Проявления гемолиза заключаются в возникновенииолигурии, гемоглобинурии, гипотонии, желтухи, тошноты и рвоты.
Летальность при гемотрансфузионных конфликтах высока. Даже при подозрении на возникновение конфликта переливание крови должно быть немедленно прекращено. Образцы крови реципиента и донора должны быть направлены для сравнения спредтрансфузионными образцами. Должен быть организован мониторинг функции почек: поражение почек определяется по темпам выделения мочи и уровнюрН. Создание щелочной реакции в мочевом фильтрате предотвращает преципитацию гемоглобина в просветах почечных канальцев.
Лихорадочные и аллергические реакции. Эти реакции встречаются примерно в 1% случаев гемотрансфузий. Они проявляются сыпью и лихорадкой, возникающими через 60-90 мин после начала переливания крови. Иногда аллергические реакции могут быть крайне тяжелыми и протекать в форме анафилактического шока. Лечение заключается во введенииантигис-таминных препаратов, адреналина и стероидов, в зависимости от тяжести реакции.
Инфицирование. Посттрансфузионный вирусный гепатит принадлежит к наиболее частым фатальным осложнениям гемотрансфузий. Также может произойти передача других вирусных (цитомегаловирусы, вирус иммунодефицита человека и др.) и различных бактериальных инфекций.
Другими, менее серьезными, осложнениями являются:
— эмболия: 4 порции крови, объемом менее 200 мл, обычно хорошо переносятся больными;
— перегрузка объемом: риск для больного определяется наличием функциональных резервов миокарда;
— бактериальный сепсис: преобладают грамотрицательные микробы и Pseudomonas;
— тромбофлебит: чаще встречается при продолжительных инфузиях.