Общее лечение.
Антибактериальная терапия
Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной тера-пии (до микробиологической верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам) – комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.
По получении бактериологического анализа назначается соответствующее сочетание антибиотиков
Пути введения:
1) местный (внутрибрюшной) – через ирригаторы, дренажи (двойное назначение дренирования).
2) общий
а) Внутривенный
б) Внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии)
в) Внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции)
г) Внутрипортальный – через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени.
д) Эндолимфатический. Антероградный- через микрохирургически катетеризированный перифери-ческий лимфатический сосуд на тыле стопы или депульпированный паховый лимфатический узел. Ретроградный – через грудной лимфатический проток. Лимфотропный внутритканевой – через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.
Иммунная терапия.
Из препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства орга-низма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон – комплекс интерферонов человека и цитокинов.
Применение у истощенных больных пирогенала, декариса (левамизола), продигиозана, тималина и других "средств стимулирующих ослабленный иммунитет", по мнению многих авторов противопоказано.
Корригирующая терапия в послеоперационном периоде
Адекватное обезболивание.
Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгиро-ванная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.
Сбалансированная инфузионная терапия.
Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.
Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности
Патогенетической основой развития синдрома ПОН является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики.
Мерами профилактики и лечением СПОН является:
Устранение инфекционно-токсического источника.
Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто длительная ИВЛ).
Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержа-нием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
Коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови.
Парентеральное питание.
Восстановление функции ЖКТ
Наиболее эффективным способом восстановления моторики ЖКТ является декомпрессия кишечника трансназальным зондом с последующим промыванием его.
Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид), ганглиоблокаторов (димеколин, бензогексоний).
При ПОН показано использование форсированного диуреза, гемодиализа, плазмафереза, гемофильтрации через органы свиньи (печень, селезенку, легкие), ИВЛ, ГБО.
ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните, способствует ускорен-ному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные преимущества методы лечения перитонита.
* * *
Необходимо поставить акцент на профилактике эндотоксемии с помощью методов борьбы с резидуальной инфекцией (хирургические методы и антибактериальная терапия).
Наиболее низкими показатели летальности достигаются при применении планируемых лапаросанаций (20%).
По данным института имени Вишневского при лечении однородной группы больных с перитонитом аппендикулярного происхождения при закрытом дренировании лет =24%, при этапном промывании 12%. Частота абсцессов при диализе и при дренировании = 27 и 26,6%, при этапном промывании- 4%. Частота сепсиса при этапном промывании- 12,2%, при дренировании и лаваже одинаково- 31%.