АНАЛИЗ II ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
При физикальном обследовании обращает на себя внимание избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, что несомненно говорит о нарушении жирового обмена. Болезненность в месте проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мэрфи иОртнера, а также положительный симптом Захарьина справа указывают на точную локализацию и позволяют подтвердить предположение о поражении желчного пузыря в фазе обострения. На данном этапе необходимо отметить, что признаков холестаза (желтухи, изменения пигментации кожи, увеличения печени при пальпации) не обнаружено. Однако на основании не точной локализации боли возникающей при пальпации в правом подреберье мы можем предположить наличие поражения поджелудочной железы.
План обследования
Обязательные исследования:
1. Общий и биохимический анализы крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентген органов грудной полости
4. ЭКГ
Дополнительные исследования:
1. Биохимия и коагулограмма крови, электрофорез белка (для определения фазы процесса)
2. УЗИ желчного пузыря для выявления диагностических признаков хронического холецистита (утолщения или уплотнения его стенки, изменение его формы, размера), кроме того УЗИ позволяет увидеть эхогенные камни, что позволяет дифференцировать осложнение хронического холецистита - ЖКБ
3. УЗИ печени и исследование специфических ферментов печени для оценки ее состояния
4. УЗИ поджелудочной железы и ее специфических ферментов (амилазы) для оценки ее состояния.
5. холецистографию для для определения функции желчного пузыря и исключения камней.
Биохимический анализ крови
| белок фракции альбуминов | 42,6% | N= 54 - 62% |
| альфа 1 | 3,8% | N= 2,7 - 5,1% |
| альфа 2 | 12,2% | N= 7,4 - 11,2% |
| Бэтта | 20,4% | N= 11,7 -15,3% |
| Гамма | 21,0% | N= 15,6 -21,4% |
| Щелочная фосфатаза | 72 ед/л | N= 39 -117ед/л |
| ХС с ТГ | 391г/дл | N= 200 - 400 |
Анализ крови на Австралийский антиген - отрицательный
Биохимический анализ крови
| общий белок | 7,5 мг/% | N= 6,0 -8,0мг/% |
| Альбумин | 4,1мг/% | N= 3,5 -5,0мг/% |
| Фосфор | 3,5мг/% | N= 2,5 -4,5мг/% |
| Глюкоза | 265мг/% | N= 80 -120мг/% |
| общий биллирубин | 0,3мг/% | N= 0,1 -1,0мг/% |
| прямой биллирубин | 0,2мг/% | N= 0 - 0,3 мг/% |
Общий анализ крови
· гематокрит - 45 ( норма= 37 - 47 )
· гемоглобин - ( норма = 11,5 - 16 )
· эритроциты - 5,8 ( норма = 4,2 - 5,4 )
· лейкоциты - тыс. в 1 мл. ( норма = 5 -6 тыс. в 1 мл. )
· нейтрофилы
п/я - 2% ( норма до 4% )
с/я 60% ( норма = 63 - 67% )
· лимфоциты - 30% ( норма = 24 - 30% )
· моноциты - 7% ( норма = 6 - 8% )
· СОЭ - 10мм/ч ( норма = 1 - 44мм/ч )
Коагулограма крови
| АВР активированное время рекальцификации | 62 сек | N= 50 - 70 сек |
| ТВ тромбиновое время | 28 сек | N= 28 - 32 сек |
| ПИ протромбиновый индекс | 38% | N= 85 - 100% |
| Фибриноген | 14,0 | N= 6,5 - 11,0 г/м |
| Фибринолиз | 3 | N= 3 - 5 час |
| РКФМ растворимые комплексы фибриномономеров | 0,610 | N= 0,350 - 0,470 ед. Экстинкации |
Анализ мочи
· количество - 60 мл.
· Цвет - соломенно - желтый
· реакция - рН=5
· вес - 1020
· белок - 0,05
· сахар - нет
· ацетон - нет
· желчные пигменты - отрицательные
· уробилин - в норме
· клетки плоского эпителия - не много
· лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения
· эритроциты - 1 - 2 в поле зрения
· слизь - не много
· бактерии - не много
· соли - оксалаты - много
Исследование печеночных ферментов
Показатель Норма
АСТ - 17 МЕ до 30 МЕ
АЛТ - 25 МЕ до 30 МЕ
холинэстераза - 10480 5400 - 13200
Рентген
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, соответствующие возрасту. Корни легких структурированны, диафрагма обычно расположена, плевральные синусы свободны. Сердце гармонично расположено, расширено влево и кзади. Аорта уплотнена.
В грудном отделе позвоночника отмечается субхондромный склероз тел позвонков.
ЭКГ
Ритм правильный, синусовый ударов в минуту,
УЗИ желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.
Желчный пузырь нормальных размеров, неправильной формы, стенки уплотнены, камней ент.
Размеры печени несколько увеоичены, контуры ровные, паренхима печенис умеренными признаками жировой дистрофии. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа не увеличена не изменена.
АНАЛИЗ III ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.
В анализе лабороторных и инструментальных методов исследования выявляются острофазные показатели воспаления (увеличение альфа2 глобулинов, числа лекоцитов и уровня фибриногена), что говорит об обострении хронического холецистита, так как в настоящее время нет других инфекционных заболеваний.
Ультрозвуковое обследование печени и исследование специфических печеночных ферментов не выявило каких-либо отклонений, что позволяет говорить об отсутствии признаков реактивного гепатита.
На основании проведенного ультрозвукового исследования можно утверждать об отсутствии повреждения поджелудочной железы в рамках реактивной реакции на хронический холецистит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ТРЕМ ЭТАПАМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ПОИСКА
На основании:
· жалоб больной на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной, жаренной и острой пищи, и продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом алахола или но-шпы
· обнаруженного при физикальном обследовании местных симптомов поражения желчного пузыря (болезненность в месте проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мэрфи иОртнера, а также положительный симптом Захарьина справа).
· обнаруженом при ультразвуковом исследовании утолщении стенок желчного пузыря
Можно поставить диагноз - хронический холецистит средней тяжести.
Выявление острофазных показателей воспаления (увеличение альфа2 глобулинов, числа лекоцитов и уровня фибриногена), говорит об обострении хронического холецистита, так как в настоящее время нет других инфекционных заболеваний.
Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы, а также исследование печеночноспецифических ферментов позволяет утверждать о наличие неосложненной формы хронического холецистита.
Клинический диагноз:
Хронический холецистит в стадии обострения, средней тяжести с развитием гипотоничесой формы дискенезии желчевыводящих путей.
Рекомендации по Лечению:
1. Диета - 5 стол или 5а.
2. Антипротозойные средства - метронидазол 4 таблетки по 0,25 гр.,
курс не менее 2 недель, в случае непереносимости или отсутствии
положительного эффекта назначить фуразолидон???* 0,1 - 0,15 гр. 4 раза в день, курс не менее 10 дней.
*По данным лекционного материала
3. Аллохол по 2 таблетки 3 раза в день
4. Тюбаж без зонда с сульфатом бария - 0,5 столовой ложки на стакан воды.
5. Сорбит внутрь по 0,5 стакана 10% р-ра 3 раза в день до еды в течении 2 недель.