Премедикация. Большинству больных перед амбулаторной анестезией и операцией не требуется премедикации. Пациентам с выраженной психоэмоциональной лабильностью, возбужденным, умственно отсталым, страдающим сильными болями, обычно необходима премедикация. С этой целью используют бензодиазепины и другие транквилизаторы, барбитураты, наркотические анальгетики. G. Gregory (1981) считает, что последние целесообразно использовать только в тех случаях, когда необходимо облегчить боли, так как при их применении значительно увеличивается вероятность послеоперационной рвоты (40% против 4% у больных, не получавших наркотических анальгетиков).
Взрослые больные, которым требуется Премедикация, должны явиться в поликлинику за 2 ч до операции. Недисциплинированным и умственно отсталым детям можно назначить пероральную премедикацию за 1 ч до выхода из дома. Если пероральные средства не были приняты, то за 20—40 мин до операции можно ввести ректально барбитураты (гексенал или тиопентал-натрий) в дозе 20—30 мг/кг. Сон при этом наступает через 15—25 мин, но удлиняется посленаркозный сон, задерживается восстановление сознания и может возрасти опасность депрессии дыхания. Рутинное назначение атропина не рекомендуется, так как его использование способно обусловить тахикардию, создает опасность гипертермии, особенно у детей в жаркой операционной и в летние месяцы. Если при индукции в анестезию развивается брадикардия, то атропин может быть введен внутривенно. Нет необходимости применять его и для предупреждения гиперсекреции. Исключение составляет анестезия кетамином. Для успокоения маленьких детей могут быть использованы игрушки.
Больные старческого возраста часто получают в предоперационном периоде значительные количества лекарственных средств в различных сочетаниях. Это примерно в 3 раза усиливает неблагоприятные реакции на медикаменты для премедикации и общей анестезии. При приеме таких препаратов, как стероидные гормоны, антигипертензивные средства, бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, антидиабетические препараты, которые в большинстве случаев отменять нельзя, желательно максимально сократить использование средств для премедикации.
У амбулаторных больных старческого возраста не должно быть рутинной премедикации. В процессе беседы их надо информировать о том, что они будут видеть или слышать в операционной. Только тем пациентам, у которых проявляется психоэмоциональное напряжение, вводят внутривенно небольшие дозы диазепама или фентанила с таким расчетом, чтобы они успели оказать седативное действие непосредственно перед доставкой больного в операционную.
Н. D. Neintraub (1986) рекомендует пациентам старческого возраста в предоперационном периоде не назначать внутримышечно или внутрь ссдативные препараты, поскольку при этих путях введения они обусловливают более длительный эффект и значительно удлиняют восстановление сознании после операции. С такой тактикой согласны не все анестезиологи. Тем не менее большинство больных старческого возраста нуждаются в предоперационной седации в меньшей мере, чем более молодые пациенты. При процедурах, часто сопровождающихся рвотой, целесообразно в самом начале операции ввести внутривенно дроперидол в малых дозах (0,625—1,25 мг). Однако даже малые дозы у пациентов старческого возраста могут пролонгировать пробуждение и восстановление сознания.
Введение в анестезию. Перед операцией большинству взрослых и детей старшего возраста устанавливают систему для внутривенных вливаний. У маленьких детей это делают сразу после утраты сознания. В первом случае анестезию начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия (2—6 мг/кг).
Если система для внутривенных вливаний не установлена, то для индукции можно использовать фторотан. Увеличением концентрации анестетика по 0,5 об.% на каждые 5—6 вдохов в течение 1,5—2 мин, доводя концентрацию до 2—3 об.%, можно быстро осуществить вводную анестезию. У поверхностно спящих детей маску, через которую подают смесь закиси азота, кислорода и паров фторотана, вначале удерживают на некотором расстоянии от лица, а после засыпания плотно прижимают к лицу [NicodemusH. F. etal., 1969; GregoryG., 1981].
При большинстве амбулаторных хирургических вмешательств, за пределами лица и полости рта, продолжающихся не более 1 ч, обычно не требуется интубация трахеи.
Поддержание анестезии. В амбулаторной практике может быть использовано большинство современных общих анестетиков. Из ингаляционных анестетиков чаще всего применяют фторотан в сочетании со смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3: 1. Концентрация фторотана для поддержания анестезии может быть снижена до 0,5—1 об.%. Преимуществами ингаляционной анестезии являются быстрота индукции и пробуждения, возможность избежать внутривенных и внутримышечных инъекций.
Внутривенные анестетики (чаще барбитураты, несколько реже кетамин или его сочетание с диазепамом) применяют для кратковременных хирургических вмешательств. При использовании внутривенных анестетиков время пробуждения и восстановления адекватных реакций несколько больше, чем при ингаляционной анестезии, особенно если операция длится более 30 мин. При анестезии продолжительностью до 30 мин и дозе тиопентал-натрия менее 5—6 мг/кг по сравнению с ингаляционными анестетиками период выхода из анестезии не удлиняется. Кетамин в дозе 4—8 мг/кг внутримышечно можно с успехом использовать у детей [BamberD. etal., 1973; GregoryG., 1981]. У взрослых его применяют реже, так как время восстановления сознания и адекватных реакций значительно увеличивается.
Расслабление мышц при коротких вмешательствах может быть достигнуто при помощи дитилина (1—2 мг/кг внутривенно). Перед дитилином целесообразно ввести внутривенно тубокурарин в дозе 0,05—0,06 мг/кг. Ослабление дыхания при этом следует компенсировать вспомогательной вентиляцией легких. Если применялись мышечные релаксанты, то перед уходом больного домой должна быть определена сила сжатия кисти и оценена возможность ходьбы.
Проводниковой анестезии в амбулаторной хирургии отдают предпочтение при операциях на конечностях (переломы костей, ранения и т.д.). Для обезболивания кожи в месте укола у детей может быть использована местная анестезия хлорэтилом.
Инфузионная терапия. Все больные, особенно дети, перед операцией в той или иной степени дегидратированы. В первые часы без приема пищи и жидкости человек теряет воду в количестве примерно 3 мл/(кг-ч). Если у такого пациента не компенсировать дефицит воды и электролитов, учитывая, что после операции присоединятся рвота и анорексия, то могут возникнуть неблагоприятные последствия в связи с усугублением дегидратации. Для компенсации потерь во время операции обычно достаточно инфузии 5% раствора глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида в количестве 2—4 мл/(кг-ч). Кроме того, необходимо постепенно компенсировать предшествующую дегидратацию в связи с прекращением приема жидкости и перспирацией. Если пациент не принимал жидкость 6 ч, то дефицит воды у него достиг 18 мл/кг. В связи с этим целесообразно к объему, необходимому во время операции, добавить половину исходного дефицита (9 мл/кг), т.е. в течение первого часа необходимый объем инфузии должен составить около 12 мл/кг. Остальной дефицит может быть восполнен либо внутривенно в последующий час или перорально, если после пробуждения прием жидкости не сопровождается тошнотой и рвотой. В большинстве случаев больные хорошо переносят прием воды и минеральных вод. Если прием воды провоцирует рвоту, то отпускать больного домой нельзя и необходимо продолжить внутривенную инфузию.
Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии. Особенности общей анестезии у стоматологических больных обусловлены положением больного сидя и локализацией операционного поля в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Общепринятое положение сидя в стоматологическом кресле создает угрозу возникновения гемодинамических нарушений вплоть до резкого падения сердечного выброса, тахикардии и остановки сердца. В связи с этим положение сидя не может быть приемлемым для выполнения стоматологических хирургических вмешательств под общей анестезией. По данным J. Tindall и соавт. (1967), при общей анестезии в положении сидя по сравнению с горизонтальным кровоток во внутренней сонной артерии уменьшается на 14% при одновременном снижении сердечного выброса на 17%. Это делает более безопасным полусидячее положение, в котором менее вероятны постуральные реакции кровообращения и обеспечиваются благоприятные условия для вентиляции. Однако полусидячее положение имеет недостатки: в нем создаются предпосылки для аспирации крови, гноя, инородных тел. Необходимо более тщательно выполнять мероприятия по профилактике аспирации (отграничение операционного поля от дыхательных путей тампонами, тщательный гемостаз, регулярное отсасывание и т.д.).
Ингаляционная анестезия, проводимая с помощью ротоносовой маски, показана при болезненных терапевтических манипуляциях на зубах. В этом случае возможны повторное наложение маски и повторное усыпление больного. При длительном хирургическом вмешательстве такая методика неприемлема, поскольку повторное наложение маски возможно после тщательного гемостаза, что значительно удлиняет время анестезии. Методика анестезии при помощи носовой маски не всегда себя оправдывает по следующим причинам: 1) не всегда больные могут дышать носом (не дыша при этом ртом); 2) тампонада полости рта марлевым тампоном или специальной губкой способствует появлению рвотного рефлекса.
Интубация трахеи создает дополнительные факторы риска для амбулаторных больных, поэтому методом выбора для общей анестезии при стоматологических амбулаторных вмешательствах можно считать внутривенное введение анестетиков. Этот метод имеет следующие преимущества: 1) отсутствует территориальная конкуренция со стоматологом; 2) создаются наилучшие условия для профилактики аспирации; 3) возможно проведение ультракороткой анестезии.