Травмы брюшной полости могут сопровождаться скрытыми тяжелыми кровотечениями внутрь полости или в забрюшинное пространство. Иногда единственным симптомом является невозможность стабилизировать гемодинамику даже при интенсивной инфузионной терапии. Если типичные симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют, а состояние больного ухудшается, следует немедленно предпринять пробную лапаротомию. Специальные диагностические исследования (лапароскопия или введение в брюшную полость «шарящего» катетера) ненадежны. При их отрицательном результате немедленно выполненная лапаротомия нередко позволяет выявить в брюшной полости 2—3 л крови или огромную забрюшинную гематому.
Тактика анестезиолога заключается в налаживании интенсивной инфузионной терапии, введении больного в анестезию на ее фоне (оптимально кетамином), поддержании анестезии до остановки кровотечения на поверхностном уровне. При этом следует отказаться (или резко ограничить введение) от дроперидола, диазепама и других веществ, обладающих сосудорасширяющими и гипотензивными свойствами. Общую анестезию проводят на фоне применения миорелаксантов и ИВЛ. Кровь, излившуюся в брюшную полость, тщательно собирают, исследуют на гемолиз и по возможности производят реинфузию через систему, снабженную фильтром. В последние годы считают допустимым в критической ситуации, в случае отсутствия консервированной крови, реинфузировать инфицированную кровь при ранении печени или даже полого органа в ситуациях, когда это является единственным способом вывести больного с кровотечением из критического состояния. После переливания инфицированной крови обязательна активная антибактериальная терапия.
Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и тазовых костей, неизбежно приводит к значительной кровопотере в окружающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция предпринимается в случаях повреждения магистральных сосудов конечностей. Операция может включать сосудистую и костную пластику и продолжаться длительное время. При травмах, не сопровождающихся упорной геморрагией, больных обычно оперируют после выведения из шока. В таких случаях в предоперационном периоде анестезиолог обеспечивает комплекс лечебных мероприятий.
Черепно-мозговая травма в аспекте анестезии и проведения оперативного вмешательства требует от анестезиолога в первую очередь разрешения следующих проблем:
1. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, устранить нарушения вентиляции легких и газообмена. Конкретные меры выбирают в зависимости от имеющихся нарушений. Иногда достаточно очищения ротовой полости и дыхательных путей, введения воздуховода, инсуффляции кислорода по катетеру. Больным в коматозном состоянии немедленно производят интубацию трахеи (опасно запрокидывать голову!), при наличии аспирационного синдрома — туалет бронхиального дерева (лучше всего специальным фибро-бронхоскопом), введение кортикостероидов. Следует стремиться при возможности сохранить самостоятельное дыхание и не нарушать неврологическую картину в периоде исследования больного нейрохирургом и невропатологом. При дыхательных расстройствах оптимальным методом можно считать инжекционную ВЧ ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании. Меры по устранению нарушений вентиляции и газообмена ни в коем случае нельзя прекращать во время рентгенологических и прочих исследований больного.
2. Лечение или профилактику отека и набухания мозга нежелательно проводить путем активной дегидратационной терапии мочевиной и другими препаратами аналогичного действия. Наилучших результатов лечения черепно-мозговой травмы можно достичь в тех случаях, когда отек и набухание мозга удается предотвратить или уменьшить налаживанием оптимального газообмена, проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции при puco, 20—25 мм рт. ст., нормализацией осмолярного состояния и КОС, устранением гемодинамических нарушений и гипертермии. Средства для дегидратации вводят лишь при хирургических трудностях, создаваемых выбухающим мозгом, или при быстром нарастании неврологических нарушений неясного генеза (для выигрыша времени).
3. Гипертермия свыше 38,5 °С требует активной терапии, которая заключается в снятии мышечного напряжения, дрожи, судорожных явлений введением вначале жаропонижающих средств (амидопирин, ацетилсалициловая кислота) в сочетании с нейролептическими и спазмолитическими (дроперидол, диазепам), антигистаминными средствами. При недостаточной эффективности принятых мер охлаждают голову и тело, накладывая мешочки с холодной водой и льдом на область головы, крупных сосудов, обертывая больного влажными простынями, опрыскивая кожу 50% спиртовым раствором. Охлаждение прекращают при снижении температуры до 37—38 °С В дальнейшем под действием медикаментов температура обычно снижается еще на 1— 2 °С. Развитие у больного спонтанной гипотермии в пределах 34—32 °С не требует терапии. Гипотермия ниже 32 °С может сопровождаться усугублением нарушений кровообращения
Анестезия при черепно-мозговой травме не отличается существенно от таковой в нейрохирургии. Если больной находится в глубокой коме, то вводную анестезию как отдельный этап не проводят. После инсуффляции кислорода маской пробуют выполнить прямую ларингоскопию без введения миорелаксантов. В случае отсутствия реакции при ларингоскопии допустимо интубировать больного после опрыскивания гортани, голосовых связок и трахеи местным анестетиком без миорелаксанта. В дальнейшем анестезию при глубокой коме планируют в зависимости от реакции больного на интубацию трахеи, начальный этап хирургического вмешательства.
Отсутствие каких-либо признаков реакции на операцию, изменений гемо-динамики и др. позволяет в некоторых случаях глубокой комы не вводить анестезирующие средства, особенно если мышечный тонус снижен настолько, что ИВЛ легко осуществить, не пользуясь миорелаксантами. Если у анескмиолога возникают сомнения в допустимости такой тактики, то анестезию проводят препаратами для нейролептаналгезии в сочетании с 50% закиси азота или без таковой. Некоторые анестезиологи настаивают на необходимости во всех случаях вентилировать больных в коматозном состоянии смесью закиси азота с кислородом (1:1), чтобы заранее исключить возможность оперирования без анестезии.
Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции зависит от кровопотери, изменений КОС, осмолярности, наличия или отсутствия мешающих хирургу отека и набухания мозга. У больных, недостаточно активно и полноценно леченных при транспортировке и в дооперационном периоде, во время операции возможно развитие отека и набухания мозга, требующего введения препаратов для дегидратации
Анестезиолог должен помнить о том, что при быстром нарастании внутричерепного объема вследствие внутричерепных гематом могут возникнуть экстренные реанимационные показания к операции. При этом лишь быстрое выполнение краниотомии и опорожнение гематомы могут реально повлиять на исход лечения при травме.
Во время операции проводят показанную больному интенсивную терапию, а также ИВЛ.
При переломах основания черепа возможна аспирация крови, излившейся в полости носа и рта. Проникшая в дыхательные пути кровь должна быть удалена проведением лаважа бронхов.
Осложнения анестезии и операции, приводящие к нарушениям газообмена, вентиляции, гемодинамики, резко снижают возможность полного восстановления травмированного мозга. Ошибки анестезиолога могут существенно ухудшить прогноз, хотя совершенно очевидно, что при черепно-мозговой травме проведение до, во время и после операции целенаправленной интенсивной терапии, своевременно и радикально выполненная операция имеют преобладающее значение в исходе лечения.
Анестезия при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга существенно не отличается от рекомендуемой при нейрохирургических вмешательствах в этой области
Анестезиолог должен учесть особенности интубации трахеи при травмах в области шейного отдела. Голова должна быть фиксирована, допускать ее экстензию, т.е. придавать больному положение с запрокинутой головой, совершенно недопустимо. Можно попытаться инкубировать через нос или рот вслепую или под контролем прямой ларингоскопии. Рекомендуется применять фибробронхоскопию. Если интубацию не удается сделать без изменения положения головы, то выполняют трахеостомию.
Особенностью анестезии является повышенная опасность развития гемодинамических нарушений, наиболее выраженная при операциях в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга.
Список литературы
1. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. –М. -Медицина, 1982
2. Маневич А.3., Салалыкин В.И. Неироанестезиология. – М. - Медицина, 1977.
3. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М. - Медицина, 1987
4. Пожариский В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. - М Медицина, 1972.
5. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Тереньева Л.М. Экстренная анестезиология — М Медицина, 1983.
6. Климанскии В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях М Медицина, 1984
7. Муковозов И.Н. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения операции на лице и в ротовой области // Клиническая оперативная челюстно лицевая хирургия М , 1985—С 17-45