Широко применяются новокаиновые блокады, например, околопочечная блокада по А.В. Вишневскому (по 60 мл 0,25% раствора новокаина с обеих сторон), эпидуральная аналгезия тримекаином (80—100 мг). Последняя обеспечивает обезболивание и снимает парез кишечника вследствие симпатолитического действия, что позволяет рекомендовать этот метод как наиболее эффективный и перспективный.
При наличии соответствующей аппаратуры для эффективного лечения парезов кишечника может быть применена электростимуляция. Используют электроимпульсы с силой тока 6—15 мА, длительностью 5 мс и частотой 10--50 Гц. Обязательно зондирование кишечника. Другой индифферентный электрод прикрепляют на коже живота.
Однако в клинической практике нашли более широкое применение методы чрескожной электростимуляции с помощью хорошо известных портативных аппаратов «Дельта 101», «Элиман», «Кулон», «ЧЭНС», различных типов электро-кардиостимуляторов, а также аппаратов специального назначения — гастро-энтеростимуляторов («Эндотон-1»). Электроды размещают паравертебрально на уровне соответствующих сегментов (Т\ li). Длительность сеанса электростимуляции 30 мин. Ее проводят 2 раза в день, начиная со 2-го дня после операции. Наилучшие результаты отмечаются при сочетании сеансов электростимуляции с назначением церукала по 10 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки и очистительной клизмой.
8. Важное место в комплексной терапии занимают методы детоксикации. Кроме инфузионной терапии с включением средств, снижающих степень эндогенной интоксикации (гемодез, желатиноль, лактосол, ингибиторы протеаз, белковые препараты, антибиотики), большое значение приобретают методы экстра-корпоральной детоксикации: гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, гемодиализ, перитонеальный лаваж, проведение сеансов гипербарической оксигенации.
Ошибки, опасности и осложнения
Ошибки, опасности и осложнения могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции. В начальном периоде в силу специфических особенностей неотложной хирургии возможны диагностические ошибки и недооценка тяжести состояния больного. Нередко острую хирургическую патологию, напоминающую острый холецистит, острый панкреатит, прободную язву, тромбоз мезентериальных сосудов, имитирует острый инфаркт миокарда. При общей оценке исходного состояния больного анестезиолог обязан помнить о возможности инфаркта миокарда. В отличие от острой хирургической патологии при инфаркте миокарда нет при знаков раздражения брюшины, напряжения мышц живота, выраженною пареза кишечника Изменения ЭКГ, наличие аритмии, неустойчивая гемодинамика, приглушенность тонов сердца, данные лабораторных исследовании, а также консультация кардиолога помогают исключить или подтвердить инфаркт миокарда. Нет необходимости подчеркивать, что проведение анестезии и операции на фоне острого нарушения коронарного кровообращения связано с высокой степенью риска.
К самым опасным и специфическим осложнениям в начальном периоде анестезии в ургентной хирургии относятся регургитация и развитие аспирационного синдрома Выше говорилось о технике вводной анестезии и профилактике регургитации и аспирации, включающей строго определенную систему мероприятий (опорожнение желудка, придание головному концу стола возвышенного положения, проведение прекураризации, приема Селлика). Кроме того, следует подчеркнуть, что определенную роль в профилактике регургитации играет атропинизация. Атропин, включенный в премедикацию, способен повысить тонус кардиального сфинктера до 5,3 кПа (54 см вод. ст.), т.е. до такого уровня давления, который не достигается при введении апнойных доз деполяризующих миорелаксантов. Кроме того, атропин снижает частоту случаев повышения внутрижелудочного давления под действием дитилина [Оркин Ф.К., Куперман Л.X., 1985]. В связи с этим роль атропиновой премедикации в ургентной хирургии остается исключительно высокой.
Не менее важным практическим приемом для профилактики регургитации при вводной анестезии является метод интубации трахеи, основанный на свойстве мышечных релаксантов вызывать расслабление скелетной мускулатуры последовательно «сверху вниз». Интубацию трахеи производят сразу же после расслабления жевательной мускулатуры и мышц шеи, т е. до момента максимального повышения внутрижелудочного давления Метод требует высокой практической подготовки анестезиолога и соблюдения всех перечисленных мер профилактики регургитации.
Вместе с тем практическому анестезиологу не следует забывать, что у ряда больных с полным желудком интубация трахеи может быть выполнена под местной анестезией.
При возникновении регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути необходимо интубировать больного, быстро произвести туалет трахеобронхиального дерева с помощью катетера с центральным срезом, направляя конец его поочередно в правый и левый главные бронхи путем смещения эндотрахеальной трубки на уровне щитовидного хряща соответственно влево и вправо. Одновременно с этим целесообразно через эндотрахеальную трубку ввести 8—10 мл 0,25% раствора новокаина или 0,5% раствора натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием и проведением вибрационного и перкуссионного массажа грудной клетки. При выполнении указанных мероприятии нецелесообразно проводить ИВЛ из-за опасности перемещения аспирационною содержимого в дистальном направлении. В связи с угрозой асфиксии туалет трахеобронхиального дерева должен производиться максимально быстро. После 2 3-минутной ИВЛ туалет дыхательных путей следует повторить Затем проводят диагностическую и лечебную бронхоскопию. При наличии признаков аспирационного синдрома назначают коргикостероидные препараты, бронхолитики, антигистаминные средства, оксигенотерапию, пролонгированную ИВЛ.
Недооценка общего состояния больных с неотложной хирургической патологией, неумеренное применение наркотических препаратов, сеаативных средств и мышечных ре.таксантов в процессе анестезии без учета сниженной способности организма к биогрансформации фармакологических средств приводит к длительной депроссии сознания, дыхания, остаточной миорелаксации, гипоциркуляции [VincentJ. etal., 1984] Преждевременная зкстубация больного или декураризация с временным эффектом при ослабленном врачебном наблюдении за больным может привести к значительным расстройствам газообмена и остановке кровообращения. Профилактика зтих осложнений состоит в проведении пролонгированной ИВЛ до полного восстановления сознания, адекватного дыхания, мышечною тонуса и нормализации показателей кровообращения.
Проводя инфузионную терапию при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, следует помнить, что в запущенных стадиях сохраняется опасность перегрузки сердечной деятельности, особенно при использовании кристаллоидов в самом начале лечения. Без восполнения белкового состава плазмы онкотическое давление крови быстро снижается. Появляются симптомы водной интоксикации (гипергидратация) и признаки сердечной недостаточности — повышение ЦВД и снижение артериального давления. Профилактика этого осложнения заключается в проведении сбалансированной инфузионной терапии с включением альбумина, нативной плазмы, реополиглюкина, полиглюкина в сочетании с кортикостероидами, сердечными глюкозидами, ганглиолитиками, мочегонными средствами.
Определенная опасность в конце операции и анестезии имеет место при введении в брюшную полость антибиотиков широкого спектра, особенно канами-цина, гентамицина, которые нарушают нервно-мышечную проводимость и вызывают стойкое и длительное расстройство дыхания.
Другой реальной опасностью в конце операции и анестезии является развитие болевого шока Выше отмечалось, что ноцицептивная импульсация с висцеро-висцеральных, висцеросоматических и соматических рецепторов настолько сильна, что требует анестезиологической защиты и в ближайшем послеоперационном периоде В связи в этим окончание операции и общей анестезии не должно отождествляться с прекращением обезболивания. Игнорирование этого факта ведет к осложнениям — острому расстройству кровообращения, нарушениям дыхания, болевому шоку. Оптимальным вариантом антиноцицеп-тивной защиты при этом является пролонгированная эпидуральная аналгезия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол. 1980 № b С 57—61
Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений М Медицина, 1985
Осложнения при анестезии Пер. с англ. /Под ред Ф.К. Оркина и Л.А. Купермана М. - Медицина, 1985 Т 2
Рчбов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология М Медицина 1981
Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.- Медицина, 1986.
Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол.— 1980.— № 6.— С. 57—61. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.— М.: Медицина, 1985.
Осложнения при анестезии: Пер. с англ./Под ред. Ф К. Оркина и Л. X. Купермана.— М.: Медицина, 1985.— Т. 2.
Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология.— М.: Медицина, 1983.
Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.— М.: Медицина, 1986.
Andrews Т. С. Management of postoperative pain // Int. Anesth. Clm — 1983.— Vol. 21, N 1.— P. 31 —43.
Chambers W.A., Sinclair C. J., Scott D. ВExstradural morphine for pain alter surgery // Brit J. Anaesth.— 1981.— Vol. 53, N 9.— P. 921—925.
Cuilleret J Opinion sur la reanimation des pancreatites aigues necrosantes // Med Chir Digest — 1985.— Vol. 14, N 6.— P. 465—468.
Gui D , Sganga G , Ronconi P Peritoniti e terapia antibiotica // Minerva Chir — 1986, Vol. 41, N 17/18.— P. 1455—1459.
Lasson A , Balldin G., Genell S., Ohlsson K. Peritoneal lavage in severe acute pancreatitis // Acta. chir. scand — 1984.— Vol. 150, N 6.— P. 479—484.
Mayrhofer O., Mauritz W., Sparn P. Intensiv therapeutische Erfahrungen beim akut-septischen Abdomen // Anaesth Reamm.— 1985.—Vol. 10, N 1.— P. 29—40.
Vincent J.L., Berre J., Delpierre G., Kanh R. J. Acute respiratory failure after abdominal surgery // Anaesth. Reanim.— 1984.— Vol. 94.— P. 203—206