Анестезируя язычный нерв, трудно избежать блокады нижнего альвеолярного нерва, который, как и подбородочный нерв, находится в канале нижней челюсти. Этот нерв иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. При повреждении нижней губы целесообразно проведение блокады не язычного, а подбородочного нерва в подбородочном отверстии. Она выполняется либо при наружном доступе, либо через полость рта. В последнем случае слизистая оболочка обезболивается путем нанесения на нее местнодействуюшего анестетика. Подбородочное отверстие расположено на внутренней поверхности нижней губы в месте ее соединения с десной первого малого коренного зуба (чуть позади него). Игла вводится в точку рядом с подбородочным отверстием; ее не следует проводить в это отверстие во избежание повреждения нерва, которое сопровождается нарушением чувствительности нижней губы.
Ушная раковина также очень восприимчива к местной блокаде нервов. Ее чувствительная иннервация осуществляется главным образом волокнами, отходящими от передней и задней ветвей большого ушного нерва, а также (в меньшей степени) ушно-височным и малым затылочным нервами. Обезболивание ушной раковины легко достигается введением 0,5% раствора бупивакаина вдоль ее основания спереди и сзади. Иногда требуется дополнительное введение анестетика в заднюю стенку наружного слухового прохода (область, иннервируемая ушными ветвями блуждающего нерва).
Побочные эффекты местных анестетиков могут быть разделены на аллергические реакции и системную интоксикацию. Аллергические реакции на введение местных анестетиков довольно редки. За большинство аллергических реакцией ответственны дериваты сложного эфира парааминобензойной кислоты, такие как прокаин (новокаин); реакции, вызываемые соединениями местных анестетиков амидного типа (лидокаин, тримекаин), наблюдается относительно редко. Поскольку препараты амидного типа предположительно неспособны стимулировать образование антител, истинная анафилаксия при их использовании не наблюдается. Некоторые пациенты, предположительно имеющие аллергию на соединение амидного типа, дают положительную кожную реакцию на консерванты (например, метилпарабен) или на стабилизаторы, добавляемые к местным анестетикам, но не на анестетик как таковой. Поскольку системные клинические проявления токсического ответа на препарат аналогичны наблюдаемым при аллергической реакции, определение истинной аллергической реакции может быть весьма затруднительным. Вызываемую этими препаратами стимуляцию ЦНС, которая проявляется тахикардией, тошнотой, рвотой и судорогами, можно спутать с IgE-опосредованной реакцией или анафилаксией. Использование вазоконстрикторов, подобных эпинефрину, с местными анестетиками может вызвать системные эффекты, симулирующие симптомы анафилаксии.
Системная интоксикация обычно обусловлена либо инъекцией чрезмерного количества местного анестетика, либо быстрым непреднамеренным в/в введением препарата в богато снабженную сосудами область. Наблюдаемые побочные реакции затрагивают, прежде всего, ЦНС и сердечно-сосудистую систему и могут быть разделены на 4 стадии. Первыми неблагоприятными признаками являются продромальные симптомы ЦНС, такие как головокружение, звон в ушах, нистагм и подергивание мелких скелетных мышц. Затем возможно появление судорог тонического или клонического типа. В большинстве случаев локальные или системные судороги проходят самостоятельно благодаря быстрому перераспределению препарата в организм. Если же судороги не прекращаются, то внутривенно назначаются небольшие дозы диазепама, которые при необходимости повторяются (с осторожностью). Может последовать депрессия ЦНС, при которой судорожная активность заканчивается, а дыхательные усилия становятся вялыми. На этой стадии эффективны вспомогательные мероприятия, включающие поддержание проходимости дыхательных путей и проведение гипервентиляции. В финальной стадии появляются признаки и симптомы сердечно-сосудистого коллапса, что требует внутривенной инфузии жидкости и применения вазопрессоров или инотропных препаратов с положительным действием.
Наилучшим способом лечения системной интоксикации является ее профилактика. Следует избегать быстрого введения местного анестетика; препараты должны применяться в рекомендуемых дозах.
Одним из методов аппликационной анестезии при лечении ран является местное применение раствора, содержащего тетракаин (0,5%), эпинефрин (в концентрации 1: 2000) и кокаин (1,8%). Преимущества этого метода - обезболивание без дискомфорта и отека ткани, а также интенсивная вазоконстрикция, приводящая к обескровливанию раны. Раствор тетракаина, эпинефрина и кокаина нельзя использовать при обработке ран ушной раковины, полового члена и пальцев ввиду возможного нарушения их ограниченного кровоснабжения. Этот раствор не должен применяться и при обработке (или лечении) слизистых оболочек ввиду последующего развития токсической реакции на кокаин.
В нашей практике аппликация данного раствора привела к повышению частоты инфекционных осложнений и некроза краев раны. Кроме того, опасность интоксикации кокаином, особенно у детей, и необходимость осуществления строгого контроля за наркотиками представляют дополнительные трудности при его использовании.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.