Реферат
Тема
Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке
Содержание
Введение
Особенности анестезиологического пособия при хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
Предоперационная подготовка
Осложнения во время операции
Особенности послеоперационного периода
Список литературы
Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного
Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта имеет особенности, обусловленные патологией и видом хирургического вмешательства. Так, язвенная болезнь с локализацией процесса как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке обычно имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению и может осложняться стенозом, перфорацией или кровотечением. Стеноз чаще всего развивается вследствие отека или рубцовой деформации на месте возникавших ранее язв. При стенозировании выходного отдела желудка происходит растяжение желудка с появлением рвоты. Неоднократная рвота, как правило, приводит к тяжелым нарушениям обмена воды, электролитов и КОС. Увеличиваются патологические потери воды (2500 мл желудочного сока и около 1500 мл слюны), происходят значительные потери К+, С1- и Na+. Все это ведет к развитию дегидратации и гипокалиемического, гипохлоремического метаболического алкалоза. При длительном стенозе привратника нарушается поступление не только жидкости и электролитов, но также энергетических и пластических веществ. Помимо увеличения потери К+ с рвотными массами, нарастает калийурия в результате повышенного тканевого катаболизма, вызванного голодом и неадекватными поступлениями энергии. При этом, несмотря на увеличение потери К+, его концентрация во внеклеточной жидкости, объем которой уменьшен, может оставаться на нижней границе нормы и маскировать значительный дефицит К+ в организме.
Определенные сдвиги у больных язвенной болезнью могут происходить в результате продолжительного приема антацидов. Алюминийсодержащие препараты, образуя нерастворимые соли алюминия фосфата, уменьшают абсорбцию фосфатов, что может привести к гипофосфатемии. Недостаток фосфатов проявляется анорексией, недомоганием, мышечной слабостью, а также поражением костей (остеомаляция, остеопороз). Гиперкальциемия, азотемия и алкалоз характерны для молочно-основного синдрома. Он возникает при сочетании приема большого количества кальция (молоко, кальция карбонат) с факторами, ведущими к развитию алкалоза (рвота, введение натрия гидрокарбоната). У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, особенно осложненной, нередко выявляются также анемия, гипопротеинемия. Каждый больной с такой патологией должен рассматриваться как больной с гиповолемией, которая требует соответствующей коррекции.
Предоперационная подготовка направлена на устранение дегидратации и дефицита К+, С1- и Na+. Если больной может принимать пищу, то показано полноценное питание в сочетании с опорожнением и промыванием желудка на ночь. Дополнительно назначают препараты, содержащие К+. Калий можно принимать в виде вторичного калия фосфата (150 ммоль К+ содержится в 13 г этой соли). Источником К+ может быть калия ацетат, назначаемый внутрь (суточная доза 5—10 г) в капсулах или в виде раствора. При энтеральном приеме калия хлорида возможно изъязвление тонкого кишечника. Прием внутрь следует продолжать лишь в случае его очевидной эффективности, при улучшении состояния больного и уменьшении стаза желудочного содержимого. В тяжелых случаях (рвота, продолжающаяся несмотря на промывание желудка) следует проводить внутривенную инфузионную терапию. Применяют инфузионные растворы с высоким содержанием К+. Необходимо также устранить дефицит С1-, при котором развиваются гипохлоремическая, или «хлоропривная», азотемия и олигурия. Возмещение потерь электролитов и жидкости, а также парентеральное питание должны обеспечиваться на все время нарушения нормального питания. Однако приступая к проведению премедикации и анестезии, не следует считать эти нарушения окончательно ликвидированными Кроме того, в таких случаях повышена опасность возникновения регургитации желудочного содержимого. Желудочно-кишечное кровотечение является частым и нередко опасным осложнением, требующим срочного хирургического вмешательства. В некоторых случаях кровотечение может быть первым проявлением язвенной болезни. Проведение анестезии затруднено у тех больных, у которых многократно наблюдались кровотечения, обусловившие напряжение или истощение компенсаторных механизмов. Клинические проявления зависят не только от объема кровопотери, но и от ее скорости, длительности, а также исходного состояния больного. Даже медленное кровотечение сравнительно небольшого объема (не более 400 мл в течение суток), находящееся в пределах возможного резерва механизмов восполнения ОЦК при условии поступления жидкости и питательных веществ, приводит к анемии и гипопротеинемии. Сопутствующие поражения сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма в значительной мере усугубляют нарушения, связанные с кровотечением. В связи с напряжением компенсаторных механизмов такие больные при проведении анестезии требуют пристального внимания и контроля. Премедикация, как правило, обычная, а индукцию предпочтительнее осуществлять, используя кетамин или натрия оксибутират. Для интраоперационного обезболивания методом выбора является многокомпонентная эндотрахеальная общая анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Примерно у 50% больных язвенные кровотечения могут быть массивными, требующими экстренного оперативного вмешательства. Основные расстройства, которые развиваются при этом, сводятся к значительному снижению ОЦК вплоть до наступления гиповолемического шока. Возможны развитие почечной недостаточности, появление признаков ишемии миокарда, а также печеночной недостаточности, вызванной гипоксией этого органа и увеличенной нагрузкой продуктами гидролиза крови. При подготовке больного с массивным желудочно-кишечным кровотечением к анестезии и операции следует направить усилия на восполнение ОЦК. Но если кровотечение не может быть остановлено без операции, то восполнение кровопотери не должно задерживать начала операции. Чтобы обеспечить необходимую быстроту начала и темп восполнения дефицита ОЦК, особенно при развитии гиповолемического шока, следует использовать для инфузии одну или две вены с введением венозного катетера в центральную вену.
Анестезиологическое пособие при операциях по поводу рака желудка имеет определенную специфику. Около 60% больных раком желудка оперируют, производя субтотальную резекцию. При этой операции единым блоком с резецируемой частью желудка удаляют лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки и узлы, окружающие чревный ствол и его ветви. В 20% случаев производят тотальную гастрэктомию, удаляя весь желудок с кардией и привратником. Примерно 10—12% радикальных операций по поводу рака желудка составляют комбинированные вмешательства в связи с распространением процесса на соседние органы, когда приходится удалять и эти пораженные части. Чаще всего это поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка и печень. Таким образом, операция при раке желудка часто представляет собой расширенное, травматичное вмешательство, требующее тщательного выполнения.
Кроме того, при раке желудка необходимо учитывать стойкую и выраженную анемию, а также гипопротеинемию. Причинами анемии у больных со злокачественными образованиями являются ахилия, нарушение питания, а также гиповитаминоз В6, В!2, С. Анемия может быть обусловлена кровотечениями из злокачественной опухоли. Инфузионная терапия перед операцией должна проводиться в течение 4—6 дней и быть направлена на ликвидацию анемии, гипопротеинемии и гиповолемии. Не вызывает сомнения необходимость крововозмещения во время тяжелых операций удаления желудка.
Чаще всего радикальные операции по поводу рака желудка выполняют в условиях эндотрахеальной общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ. В послеоперационном периоде проводят внутривенную инфузионную терапию, направленную на поддержание ОЦК, улучшение реологических свойств крови, коррекцию нарушений электролитов и КОС. Как правило, таким больным показано парентеральное питание. Важными являются мероприятия по профилактике легочных и тромбоэмболических осложнений, которые должны включать эффективное послеоперационное обезболивание (применение продленной эпидуральной анестезии), активное ведение в послеоперационном периоде (дыхательная и лечебная гимнастика, массаж).
Острая кишечная непроходимость является примером того, как в результате нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту из-за механических или функционально-динамических причин развиваются тяжелые поражения всего организма. В целом летальность при острой непроходимости кишечника продолжает оставаться высокой (10—15%), однако в течение ряда лет можно проследить тенденцию к неуклонному снижению этого показателя. В улучшении показателей лечения этой тяжелой хирургической патологии отчетливо проявляются результаты использования современных достижений клинической физиологии в анестезиолого-реанимационной практике. Как известно, тяжесть клинических проявлений кишечной непроходимости зависит от уровня, причины, вызвавшей ее, и продолжительности. Чем выше место обструкции желудочно-кишечного тракта, тем сильнее отрицательное воздействие этого процесса на организм. Это обусловлено тем, что в верхних отделах кишечника выделяется много пищеварительных соков, а нижние отделы обладают наибольшей способностью к реабсорбции. Накапливающиеся в просвете кишки газы и жидкость (6—8 л) увеличивают внутрикишечное давление и нарушают кровообращение и лимфообращение в ней. Растянутая кишка становится атоничной, нежизнеспособной и легко проницаемой для содержащихся в кишечнике в большом количестве микробов и их токсинов. При острой кишечной непроходимости, особенно при ее странгуляционных формах, в результате сдавления сосудов брыжейки возникает застой крови и лимфы, ведущий к накоплению выпота в брюшной полости. По составу выпот близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начале развития непроходимости транссудат прозрачный, затем приобретает геморрагический характер. В дальнейшем выпот становится мутным, темно-бурой окраски, с неприятным гнилостным запахом. Как указывают В.И. Стручков и Э.В. Луцевич (1986), это свидетельствует о тяжелых изменениях в кишечнике и является реальной предпосылкой для развития перитонита и тяжелой интоксикации. К числу общих нарушений при кишечной непроходимости относят дегидратацию с гиповолемией, гипопротеинемию со снижением концентрации циркулирующих альбуминов и увеличение потери электролитов (К+, Na+ и С1-). При кишечной непроходимости наблюдается как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз в зависимости от того, какие патогенетические процессы преобладают. Изменения КОС могут зависеть от потерь желудочного сока или кишечных секретов, от расстройств легочной вентиляции (высокое стояние диафрагмы) и от нарушений газообмена и микроциркуляции вследствие шока. Существование ацидоза или алкалоза в каждом отдельном случае клинически установить невозможно. Необходимо исследовать параметры КОС. Нарушения микроциркуляции с повышением вязкости крови, развитием сладж-синдрома и тромбоза мелких сосудов приводят к поражению органов (почки, легкие, печень, надпочечники, миокард). По данным В.И. Русакова и соавт. (1982), при острой кишечной непроходимости происходит активация пероксидаз и наступают структурные нарушения в мембранах лизосом, которые приводят к высвобождению и выходу в кровеносное русло высоких концентраций гидролаз, оказывающих мощное деструктивное действие. В связи с этим в комплексе мероприятий коррекции гомеостаза при острой кишечной непроходимости представляется целесообразным применение антиоксидантов и ингибиторов ферментов. Оценка состояния больного и подготовка к операции занимают 2—3ч в зависимости от продолжительности и тяжести кишечной непроходимости. Обычно даже осмотр больною дает представление о тяжести проявлений дегидратации. Снижение артериального давления, тахикардия, плохое наполнение вен, холодные, синюшной окраски кожные покровы, пониженный тургор кожи свидетельствуют о тяжелой степени дегидратации и гиповолемии. При этом необходимо определить показатели гемоконцентрации (гематокрит, содержание гемоглобина, концентрация общего белка), ионограмму сыворотки, КОС и величину почасового диуреза. Одновременно проводят предоперационную внутривенную инфузию, направленную на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации, грубых нарушений КОС и олигурии. С этой целью используют растворы электролитов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-лактат или трисоль), растворы коллоидов (15—20 мл/кг) с использованием плазмы, альбумина, декстранов. Кровь переливают с учетом величины гематокрита (при кишечной непроходимости следует помнить о гемоконцентрации). Обычно в предоперационном периоде необходимо добиться коррекции грубых нарушений гомеостаза, а дальнейшую корригирующую терапию продолжать как во время операции, так и после нее. Перед операцией необходимо эвакуировать содержимое из переполненного желудка. Это обеспечивает профилактику аспирационных осложнений как во время, так и после операции. Интраоперационная кровопотеря должна восполняться тщательно, обязательно с использованием донорской крови. При любом виде кишечной Heпpoxoдимости рекомендуется операция с обеспечением широкого доступа, который при необходимости может быть увеличен. Чаще всего производят нижнюю срединную или парамедиальную лапаротомию. При тяжелом состоянии больного в связи с острой непроходимостью кишечника операцию, как правило, выполняют в условиях эндотрахеальной общей анестезии с достаточной миорелаксацией и ИВЛ. При наличии в брюшной полости выпота необходимо его микробиологическое исследование (бактериоскопия нативного мазка и посев для определения микробной флоры и чувствительности ее к антибиотикам). Из осложнений, которые могут возникнуть во время операции при манипуляциях на кишечнике (даже при пустом желудке), следует назвать регургитацию. Для ее профилактики рекомендуется поставить толстый зонд в желудок, затем провести его через привратник и отсосать содержимое кишечника. Предоперационная гипокалиемия может быть причиной плохого восстановления самостоятельного дыхания после завершения операции. Исход операции во многом зависит oт своевременного и правильного проведения интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде В программу интенсивной терапии следует включить следующие мероприятия: