Взаимосвязь между ВСС и ИМ анализировали на протяжении многих лет в многочисленных исследованиях. По данным различных авторов, при ВСС ИМ встречается от 5% до 40% случаев. Частота регистрации ишемических миокардиальных повреждений часто определялась тщательностью и корректностью используемых методов, различными сроками исследования, как от начала клинических проявлений, так и от момента смерти. Есть данные, что ишемия предшествует терминальным аритмиям в 60% случаев. У 75 % внезапно умерших имелись признаки ИБС, у 80% погибших ВСС была связана либо с острым ИМ, либо с ишемией миокарда. По данным Kappenberger, примерно у 1/7 всех больных ИБС смертельные аритмии являются первым признаком заболевания, половина больных с распознанной ИБС умирает внезапно, причем этой ВСС очень редко предшествует болевой приступ. По меньшей мере, у 2/3 больных с ВСС обнаружены значительные изменения коронарных сосудов. Опубликованы данные, согласно которым ЖТ, возникающая в разные сроки ИМ (острый период и отдаленные сроки), имеет различные электрофизиологические механизмы.
Большая часть случаев ИМ, желудочковой тахикардии и ВСС происходит в утренние и ночные часы. Полагают, что суточный ритм ВСС в утренние часы связан с повышением концентрации в крови норадреналина и увеличением вследствие этого частоты сердечны сокращений и артериального давления. Эти изменения также обусловлены повышением агрегации тромбоцитов и снижением фибринолитической активности крови. Имеются данные о зависимости циркадных вариаций ВСС от возраста и пола.
Примерно у 20% успешно реанимированных больных отсутствуют признаки ишемии миокарда и почти всегда имеется выраженная дисфункция желудочков, возникающая вследствие перенесенных ранее ИМ. У этих больных предсказывающим фактором в отношении как общей, так и внезапной смерти является степень снижения насосной функции левого желудочка, а не сопутствующие аритмии. Механизм ВСС у таких больных более сложен и менее изучен. Предполагается, что ВСС может наступить без предшествующей ишемии миокарда, а ее механизм у больных с интактным и пораженным миокардом различен. Ухудшение функции левого желудочка способствует возникновению аритмии. Субстратом для возникновения ФЖ у больных с дисфункцией желудочков является измененные электрофизиологические свойства некротизированного миокарда. При недостаточности насосной функции экстрасистолия наблюдается у 80% больных и коррелирует со степенью ее снижения.
Проблема ВСС является чрезвычайно актуальной для гипертрофической кардиомиопатии, среди потенциальных механизмов развития которой рассматриваются электрический, ишемический и гемодинамический. Имеются данные о важности для прогноза ВСС дисфункции апикального сегмента и характера желудочковой аритмии.
У лиц молодого возраста достаточно частой причиной ВСС является аритмогенная дисплазия правого желудочка. Согласно приведенным данным обследования 60 больных с документированной ангиографической аритмогенной дисплазией у 27 отмечена устойчивая ЖТ, 20 — спонтанная неустойчивая ЖТ, 13 — ФЖ. Причем только у больных с ФЖ и устойчивой ЖТ вывялены изменение объема и фракции выброса правого желудочка, структурные изменения. По данным ангиографии сопутствующее нарушение сократимости левого желудочка выявлено у 20% больных. По данным D'Onofrio, в ряде случаев только с помощью метода ядерно-магнитного резонанса удавалось выявить аритмогенную дисплазию правого желудочка, проявляющуюся блокадой правой ножки пучка Гиса и преходящими изменениями сегмента ST в правых грудных отведениях.
ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
В структуре общей летальности, догоспитальная составляет от 48% до 64%. В ранних фундаментальных исследованиях проведенных в Сиэтле, в которых был проведен анализ характера аритмии при ВСС на догоспитальном этапе, приводятся данные, согласно которым ФЖ/ЖТ отмечена в 75% случаев, электромеханическая диссоциация — в 5% и асистолия — в 20% случаев. В настоящее время приводятся различные данные, в которых на долю ФЖ/ЖТ приходится значительно меньшее число случаев. Результаты сердечно–легочной реанимации 4548 больных, при остановке сердца происшедшей вне лечебных учреждений показали, что, в 25% отмечена ФЖ, в 65% — асистолия и 10% электромеханическая диссоциация. Эффективная сердечно–легочная реанимация с положительным отдаленным результатом составила 77, 4 и 3% соответственно. При интоксикации или метаболических причинах остановки сердца выживание свыше 2 недель после реанимации отмечено у 21% больных, а при травме, кровотечении и сепсисе — лишь в 3%.
Внутригоспитальная остановка кровообращения имеет лучший прогноз (18%) по сравнению с внегоспитальной (7%). Tresh и соавт. Были проанализированны 381 случай внебольничной остановки сердца (187 человек старше 70 лет — 1–я гр. и 194 человека моложе — 2–я гр). Успешно реанимированы 24% больных 2–й группы и 10% больных 1–й группы. ФЖ отмечена у 68% больных со стенокардитическими болями и у 21% больных с одышкой . По данным Goldstein и соавт., из 227 успешно реанимированных вне больницы, у 71% больных ВСС не предшествовали никакие симптомы, либо эти симптомы возникли менее чем за 1 час, без всяких симптомов ВСС возникла у 38%, причем как первое проявление ИБС — у 4% больных. О неудовлетворительных результатах СЛР сообщается в работе Hodgetts — из 100 больных с ВСС во внегоспитальных условиях удалось реанимировать только 4, причем ФЖ отмечена в качестве первого регистрируемого ритма в 51.7%, но у 85.7% с переходом в асистолию или электромеханическую диссоциацию. Приводятся данные о 3434 случаев ВСС во внегоспитальных условиях. Из них у 748 (22%) наблюдалась электромеханическая диссоциация. Живыми удалось госпитализировать 96 больных (13%), однако только 16 (2%) было успешно выписано из госпиталя. Отмечено, что у мужчин выше догоспитальная смертность при ИМ.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВСС У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
В настоящее время выделяют 3 основные группы признаков:
1. нарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии, нарушения проведения и нарушения реполяризации),
2. нарушения функции левого желудочка (снижение фракции выброса, клинические признаки сердечной недостаточности и кардиомиопатии),
3. остающаяся ишемия миокарда (депрессия ST при стресс–тесте, наличие ишемии в отдаленных от зоны инфаркта миокарда областях).
В ранних исследованиях по данным холтеровского мониторинга случаи ВСС имели четкую зависимость от характера ранее выявленных желудочковых экстрасистол. Наличие редких монотонных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых — в 10 раз, а ранних в 15 раз по сравнению с группой лиц без желудочковых экстрасистол. Спустя 3 месяца после перенесенного ИМ только с помощью многомерного анализа удается выявить неблагоприятное значение залповых экстрасистол, и для прогноза ВСС информативность спаренных и политропных экстрасистол невелика. Показали, что желудочковая экстрасистолия 10 в 1 ч достоверно ассоциируется с увеличением летальности в течение 1 года жизни после ИМ (28% больных). Имеются данные мультицентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться только при ЖЭ 1 в час. Риск ВСС в течение 2 лет в 3.6 раза выше при ЖЭ 1 в ч. Отмечена 50% летальность в течение 20 месяцев у больных с ЖТ, зарегистрированной на 3–65 день острого ИМ. Частые и высоких градаций желудочковые экстрасистолы (парные, залповые и ранние) с наибольшей специфичностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом они обладают незначительной чувствительностью из-за большого числа ложноотрицательных результатов.
С другой стороны, обращают на себя внимание данные, приводимые в обзоре 50 литературных источников, о количестве аритмий по данным холтеровского мониторинга у здоровых лиц: наджелудочковые экстрасистолы — от 14 до 91%, желудочковые экстрасистолы — от 46 до 89%, миграция водителя ритма — от 8 до 54%, выскальзывающие комплексы — от 4 до 46%. Это еще раз подтверждает несомненную значимость анализа комбинации всех неблагоприятных факторов для корректного прогноза.
Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР), являющаяся новым методом анализа ЭКГ–сигнала, позволяет анализировать низкоамплитудные высокочастотные составляющие в конце комплекса QRS, которые называются поздними желудочковыми потенциалами (ППЖ). ППЖ регистрируются примерно у 20–50% больных после перенесенного инфаркта миокарда и у 83% больных с документированной ЖТ. По данным многих исследователей, чувствительность временного анализа ППЖ для идентикации больных с ЖТ составляет от 70 до 80% и зависит от локализации перенесенного ИМ. Лишь у 7–15% пациентов, у которых отсутствовала склонность к ЖТ после перенесенного ИМ, отмечали отклонения в параметрах ЭКГ ВР. У больных, перенесших ИМ и имеющих склонность к ЖТ, по данным холтеровского мониторинга или электрофизиологического тестирования с программируемой стимуляцией, ППЖ либо не выявлялись, либо отмечались в единичных случаях (2%), у имеющих склонность к ЖТ и положительном тестировании — в 26–44% наблюдений. При выполнении нагрузочных проб на велоэргометре не обнаружено корреляционной связи между возникновением признаков ишемии миокарда и ППЖ, однако, признаки ППЖ нарастали во время преходящей ишемии, вызванной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной ангиопластики.
По мнению Barron и Lesh, использование методов ЭКГ ВР и холтеровского мониторинга ограничено низкой чувствительностью, но важное значение имеет анализ автономной нервной системы по параметрам вариабельности сердечного ритма и чувствительности барорефлекса. Ряд авторов считают необходимым сочетанное использование показателей вариабельности сердечного ритма и фракции выброса для надежного прогноза летальности после перенесенного ИМ. Известно, что вследствие постоянного изменения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы при достаточно продолжительной (от 5 минут до 24 часов) записи ЭКГ–сигнала регистрируются незначительные отклонения синусового ритма от его средней частоты. Эти периодические колебания носят название вариабельности сердечного ритма (ВСР) и является одним из предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца.