5. Перекрут овариальной кисты
6. Воспалительное заболевание (малого таза)
7. Эндометриоз
8. Камни мочеточника
9. Семенной везикулит
10. Абсцесс в области поясничной мышцы
11. Ущемление, сдавление паховой грыжи
12. Регионарный энтерит
Оценка лабораторных данных
Лабораторная оценка целесообразна при дифференциальной диагностике болей в животе, однако она не может заменить тщательно собранного анамнеза и данных объективного исследования.
Клинический анализ крови
Такой анализ является составной частью оценки состояния больного с синдромом острого живота, но необходимо помнить о его ограниченных диагностических возможностях. Даже столь важные с хирургической точки зрения воспалительные заболевания, как аппендицит, нередко протекают с нормальным лейкоцитозом. Гематокрит не всегда точно отражает кровопотерю. Однако повторные исследования крови в сочетании с клиническим наблюдением весьма ценны.
Анализ мочи
Анализ мочи может выявить гематурию, имеющую место в большинстве случаев почечной колики. Пиурия предполагает наличие инфекции мочевого тракта, но она может присутствовать и тогда, когда воспалительный инфильтрат находится в непосредственной близости от мочевыводящих путей.
Амилаза
Повышенная активность сывороточной амилазы может определяться при ряде заболеваний и состояний, включая панкреатит, обструкцию желчных путей, холецистит, обструкцию или инфаркт кишечника, сальпингит, внематочную беременность; повышенный уровень амилазы может также иметь слюнное происхождение. Интересно отметить, что у многих алкоголиков, поступающих в ОНП с типичными для панкреатита абдоминальными болями, повышение сывороточного уровня амилазы происходит за счет патологических изменений в околоушных железах.
Тест на беременность
Этот тест весьма информативен у женщин детородного возраста. Улучшение техники мочевых тестов сделало их более чувствительными и специфичными. Определение сывороточного уровня (3-субъединиц хорионического гонадотропина человека становится все более доступным для врачей ОНП при условии выполнения исследования в течение 24 ч. Этот тест отличается высокой чувствительностью, и получение отрицательного результата практически исключает диагноз внематочной беременности.
ЭКГ
Проведение ЭКГ рекомендуется у больных старше 40 лет, особенно при абдоминальной (верхние отделы живота) или неспецифической симптоматике. Ишемия миокарда может проявляться весьма атипично: присутствие аритмии, в частности мерцания предсердий, ассоциируется с инфарктом тонкой кишки.
4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Стандартное рентгенологическое исследование
При оценке абдоминальной боли долгие годы ограничивались получением стандартных рентгенограмм брюшной полости в положении больного стоя и лежа, а также выполнением снимка грудной клетки в положении стоя. На рентгенограмме в положении лежа могут быть выявлены камни в почках или в желчных протоках, наличие воздуха в желчных путях, аномальная кальцификация кровеносных сосудов (например, при аневризме брюшной аорты) и аномальное присутствие газа в брюшной полости. На снимке в вертикальном положении могут определяться уровни воздух—жидкость. Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении может обнаружить интраторакальную патологию, связанную с абдоминальными болями или наличием свободного воздуха в брюшной полости. Последнее может быть выявлено и на снимке живота в праволатеральной проекции.
Однако в ряде последних исследований целесообразность получения стандартных рентгенограмм ставится под сомнение. В некоторых из них предлагается отказаться от использования стандартных снимков живота в вертикальном положении, в других — рекомендуется производить их только при подозрении на непроходимость кишечника или заворот кишки. А кое-кто вообще считает нецелесообразным получение рентгенограмм брюшной полости у больных с умеренными неспецифическими болями в животе, с неосложненным желудочно-кишечным кровотечением или подозрением на мочеточниковую колику.
Исследования с использованием бария
Исследования с бариевым контрастом традиционно имели ограниченную практическую ценность и доступность для врача . неотложной помощи. Однако в последнее время отмечается возрастающий интерес к проведению таких исследований в ОНП. Бариевая клизма может оказаться полезной при диагностике аппендицита в неясных случаях. При инвагинации кишечника она является диагностической и терапевтической процедурой выбора. Это исследование может быть еще более ценным у больных с заворотом кишки и в других случаях предполагаемой непроходимости толстого кишечника.
Ультразвуковое исследование
Ультрасонография является ценным диагностическим методом в ряде случаев острого живота, особенно при болях в правом верхнем квадранте живота. При этом могут быть выявлены холелитиаз, холедохолитиаз, холецистит, расширение желчных протоков, а также плотные или кистозные массы в поджелудочной железе. При УЗИ может обнаруживаться гидроуретер. Этот метод имеет особую ценность при обследовании женщин детородного возраста с болями в нижнем квадранте живота. Он позволяет установить внутриматочную беременность, выявить патологию яичников и маточных труб, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того, УЗИ весьма целесообразно при оценке аневризмы брюшной аорты. Однако нестабильным больным с остро кровоточащей или прогрессивно нарастающей аневризмой ставится клинический диагноз и проводится немедленное лечение.
Радиоизотопное исследование
Радиоизотопные исследования с использованием "Tc-IDA весьма чувствительны и специфичны у больных с обструкцией пузырного протока при остром холецистите. Проведение этого исследования занимает несколько часов, что иногда ограничивает его целесообразность в условиях ОНП.
Лапароскопия
Лапароскопия является полезным дополнительным методом исследования у отобранных больных с острой болью в животе. В трудных случаях она часто позволяет дифференцировать острый аппендицит и гинекологическую патологию, что избавляет ряд больных от проведения лапаротомии.
5. АНАЛГЕЗИЯ
Как утверждается в классической хирургии, применение анальгетиков у больных с абдоминальными болями противопоказано до получения окончательного диагноза и плана лечебных мероприятий. Однако некоторые клиницисты высказываются против этого положения, считая, что осторожное и оправданное использование обезболивающих средств в подобной ситуации гуманно, не нарушает диагностического процесса и даже может способствовать адекватной оценке состояния больного. Для разрешения существующих противоречий необходимо проведение дальнейших исследований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Абдоминальные боли часто представляют весьма нелегкую проблему для врача ОНП. Несмотря на все возрастающую доступность сложных методов диагностики, тщательная и нередко повторная клиническая оценка состояния больного по-прежнему остается наиболее надежным диагностическим инструментом.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001