Осложнения
1 Пигментация и экзематозный дерматит, фиброз подкожной клетчатки и цел л юлит, обызвествление или оссификация подкожно-жировой ткани.
2. Трофическая язва (открытая или зажившая).
3. Тромбофлебиты поверхностных вен (на ограниченном участке или значительном протяжении, с распространением на глубокие вены).
4. Кровотечение из тонкостенного варикозного узла.
5. Тромбоэмболия легочной артерии (редко, при распространении тромбофлебита на глубокие вены).
Лечение ВРВ нижних конечностей
Цель лечения — устранение факторов, которые вызывают клинические проявления, включая косметические дефекты, и предупреждение дальнейшего развития заболевания.
Применяют консервативные, склерозирующие и хирургические методы лечения.
Консервативное лечение направлено на улучшение венозного возврата при хронической венозной гипертензии, устранение некоторых симптомов. Оно показано больным, которые отказываются от оперативного лечения или когда имеются противопоказания к его выполнению, в частности, у беременных. При незначительном, клинически слабо выраженном варикозном расширении без патологического вено-венозного рефлюкса крови также допустимо консервативное лечение.
Рекомендуется принять необходимые меры для предупреждения застоя крови и улучшения венозного оттока. Больным следует: носить удобную обувь на каблуке высотой не более 3-4 см; изменять позы при длительном сидении или стоянии; больше двигаться, избегать воздействия повышенной температуры окружающей среды, нагревания, которое вызывает расширение в (горячие ванны, сауны, длительное пребывание на солнце); избегать ношения тугих поясов, обтягивающих джинсов, чулок носков с тугими резинками; устранить избыточную массу тела; избегать подъема тяжестей; исключать прием чрезмерно высоких доз гормонов, контрацептивов и др.; придавать приподнятое положение ногам во время сна и отдыха; делать физические упражнения в течение 2-3 мин несколько раз в день; заниматься спортом (ходьба пешком, плавание, езда на велосипеде, танцы).
При наличии тревожных патологических симптомов применяют флеботропные препараты (детралекс и др.), повышающие тонус вен и лимфоотток, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Кормящим матерям прием детралекса не рекомендуется. Консервативное лечение должно проводится постоянно, так как после его прекращения возможно прогрессирование заболевания.
Хирургическое лечение. Показанием к операции является патологический сброс крови из системы глубоких вен в поверхностные при отсутствии или наличии осложнений (язва, кровотечение, тромбофлебит), а также косметические соображения.
Варикозно расширенные вены и несостоятельные перфорантные вены должны быть до операции идентифицированы и помечены с помощью специальной краски. Больного следует предупредить, что после операции у него в дальнейшем могут появиться новые расширенные вены, которые в последующем облитерируются с помощью склеротерапии.
Самой важной частью операции является устранение патологического рефлюкса из бедренной вены в большую подкожную вену и/или из подколенной в малую подкожную вену путем перевязки и пересечения указанных вен со всеми притоками на этом уровне, чтобы предупредить повторное развитие соединения поверхностной венозной системы с глубокой и патологических рефлюксов крови. Затем проводится удаление измененных большой и/или малой подкожных вен до лодыжек. Это уменьшает риск развития связей между поверхностными и глубокими венами. Неизмененные стволы большой и малой подкожных вен с состоятельными клапанами целесообразно сохранить. В результате по этим венам поддерживается кровообращение, устраняется возможность повреждения нервов, лимфатических сосудов и, принеобходимости, можно их использовать как пластический материал при артериальных реконструкциях.
Самой распространенной операцией является венэктомия по Бэбкоку, при которой большая подкожная вена удаляется путем выворачивания, наподобие «чулка». Возможно применение инвагинационной техники, а также стволовой склеротерапии. Варикозно расширенные притоки должны быть удалены с использованием техники минифлебэктомии (через небольшие кожные разрезы) или подвергнуты интраоперационной склеротерапии. В случае необходимости таким же образом удаляется малая подкожная вена.
После завершения операции необходимо произвести эластическую компрессию нижней конечности. Для предотвращения флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА больных следует как можно раньше активизировать после операции. У больных с факторами риска развития этих осложнений необходимо профилактическое введение низкомолекулярного гепарина.
При изолированном варикозном расширении притоков большой и малой подкожных вен без патологического вено-венозного рефлюкса крови, операция заключается в удалении этих вен или их склерозировании.
Перевязка несостоятельных перфорантных вен, локализованных на внутренней поверхности голени, в надлодыжечной области, является обязательным этапом операции. При умеренных трофических расстройствах допустима надфасциальная перевязка перфорантных вен. В случаях выраженных трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки производится субфасциальное лигирование и пересечение этих вен из отдельных разрезов или по Линтону. В настоящее время в такой ситуации рекомендуется выполнение эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен. Затем проводится терапия с использованием компрессионных эластических чулок, колгот или бинтов в течение одного месяца со снятием их на ночь. У большинства больных (92%) при правильном выполнении всех этапов операции наблюдаются хорошие результаты, однако возможен рецидив заболевания. Пациент должен быть обследован через два месяца после операции на предмет осложнений, необходимости дополнительной склеротерапии при оставлении единичных варикозных узлов.
Лечение ВРВ нижних конечностей с язвой
При первичном ВРВ язва наиболее часто образуется в нижней трети голени — над медиальной лодыжкой — в результате незначительной травмы, экземы или отека и обычно носит хронический характер. Ее размеры варьируют от одного сантиметра до циркулярного поражения всей окружности голени. Варикозно расширенные вены могут быть под основанием язвы или ее отечными краями и определяются в виде «пористой» сжимаемой ткани
В этой области может быть язва другой природы:
1) посттромбофлебитическая;
2)ишемическая, связанная с тромботическими заболеваниями артерий, иногда в сочетании с ВРВ;
3)при поражении сосудов системного характера;
4)из-за плоскоклеточного рака или саркомы Капоши;
5)вследствие малигнизации хронической варикозной язвы.
При варикозном расширении вен с язвой вначале рекомендуется постельный режим с возвышенным положением конечности, противовоспалительная и антибактериальная терапия. После купирования воспалительных явлений и заживления язвы (при необходимости кожной пластики) производится оперативное вмешательство, направленное, прежде всего, на удаление варикозно расширенных вен и перевязку перфорантных вен в этой области с одновременным удалением пораженных большой и/ или малой подкожных вен.
Лечение варикозного расширения вен с язвой и воспалением
При варикозном расширении вен с язвой и целлюлитом на голени, когда эти изменения не удается купировать консервативными мерами, допустимо оперативное вмешательство в два этапа. Вначале устраняется сброс крови через сафено-бедренное соустье путем удаления большой подкожной вены на бедре. В результате этого создаются благоприятные гемодинамические условия для стихания воспалительных явлений. Затем, спустя 3-6 мес, в случае необходимости, выполняется второй этап операции — удаление варикозно расширенных вен и лигировани несостоятельных перфорантных вен на голени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия, М: Медицина, 2004г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.