Противопоказания
· Почечная и печеночная недостаточность
· Постменопауза
· Беременность, лактация
Протоколы стимуляции овуляции
Длинный протокол (А)
· Декапептил депо 3,75 мг 1 инъекция на 21 день менструального цикла, предшествующего лечебному;
· Менопур с 3-го дня лечебного менстуального цикла;
· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов (овуляторная доза 6 000-10 000 ед).
Длинный протокол (В)
· Декапептил 0,1 мг ежедневно п/к с 21 дня менструального цикла, предшествующего лечебному, до момента введения хорагона;
· Менопур с 3-го дня лечебного менстуального цикла;
· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов
Длинный протокол (С)
· Декапептил 0,5 мг ежедневно п/к с 21 дня менструального цикла, предшествующего лечебному, до момента введения хорагона;
· Декапептил 0,1мг ежедневно п/к с 3-го дня лечебного цикла до момента введения хорагона;
· Менопур с 3-го дня лечебного менстуального цикла;
· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов
Короткий (flaer-up)протокол
· Декапептил 0,1мг ежедневно п/к с 1-го дня лечебного цикла до момента введения хорагона;
· Менопур со 2-го дня лечебного менстуального цикла;
· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов
Сверхкороткий(ultra-short) протокол
· Менопур со 2-го дня лечебного менстуального цикладо момента введения хорагона
· Декапептил 0,5мг ежедневно п/к с 7-го дня лечебного м/цикла до момента введения хорагона;
· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов
Сверхдлинный (ultra-long) протокол
· Декапептил депо 3,75мг каждые 28 дней в течение 3-6месяцев, предшествующих лечебному;
· Декапептил 0,1мг ежедневно п/к с 1-го дня лечебного цикла;
· Менопур со 2-го дня лечебного менстуального цикла;
· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов
Необходим контроль за фолликулогенезом:
· УЗИ-мониторинг: размер фолликула 18мм и более (не менее 3 фолликулов)
· Гормональный мониторинг (уровень эстрадиола не менее 150пг/мл на один фолликул не менее 15 мм в диаметре)
· Толщина М-эхо не менее 8 мм
Осложнения ВРТ
1. Аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
2. Воспалительные процессы – встречаются в 0,1 %;
3. Кровотечение – может возникнуть из кист увеличенного яичника;
4. Многоплодная беременность - считать ли ее осложнением – вопрос спорный. Однако, многоплодная беременность несет больший риск прерывания, развития токсикоза, гипертонии, отставания в росте плодов, кесарева сечения вместо естественных родов;
5. СГЯ - следствие индивидуальной чувствительности организма женщины к препаратам, стимулирующим рост фолликулов. Если эта стимуляция чрезмерна, то яичники начинают увеличиваться в размерах (порой в 4-5 раз), жидкость задерживается в организме, в животе болевые ощущения, порой резкая и сильная боль. При средней, тяжелой степенях тяжести синдрома женщина госпитализируется;
6. Эктопическая внематочная беременность - хотя оплодотворенную яйцеклетку вводят прямо в матку, зародышу не всегда удается имплантироваться в эндометрий, и его может вынести в маточную трубу. Именно внематочной была самая первая в мире беременность, наступившая в результате ЭКО в 1967 году.
Синдром гиперстимуляции яичников
СГЯ – ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемы ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ, характеризуется увеличением размеров яичников с образованием множества кист и отеком стромы, симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта, ощущением дискомфорта в брюшной полости, перераспределением жидкости из интраваскулярного пространства с накоплением ее в серозных полостях, изменением реологических свойств крови, электролитным дисбалансом и полиорганной недостаточностью.
До настоящего времени патогенез этого синдрома еще недостаточно изучен, в частности нет единого мнения о характере медиатора, определяющего клиническую картину. Пусковым фактором развития синдрома считается введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящей к массивному выходу жидкости, богатой белками, в интерстиций, формирование асцита, гидроторакса и анасарки. Также этот синдром рассматривают как системный воспалительный ответ (SIRS), на фоне которого возникает массивное повреждение эндотелия. В перитонеальном эксудате обнаруживаются ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-альфа и бетта. Под действием воспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Обсуждается роль микробного фактора при СГЯ (микроорганизмы колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт могут проникать за свою среду обитания и оказывать воздействие схожее при сепсисе. А семейные и повторяющиеся эпизоды СГЯ (даже без стимуляции овуляции) связывают с мутацией рецепторов к ФСГ.
Классификация
СГЯ классифицируют прежде всего по степени тяжести:
• Легкая степень – незначительное увеличение яичников (до 8 см), небольшие боли внизу живота, метеоризм, длительный высокий уровень базальной температуры (до 6 нед), положительный ХГ мочи
• Средняя степень – значительное увеличение яичников (8- 12см), выходящих за пределы малого таза, асцит по УЗИ, сильные боли, выраженный метеоризм, чувство дискомфорта в животе, тошнота и/или рвота.
• Тяжелая степень – большие опухолевидные яичниковые образования (более 12см), возможен их разрыв и кровотечение, клинически выраженный асцит (иногда гидроторакс), олигоурия, гемоконцентрация, (гематокрит более 45%.)
• Критическая степень тяжести – напряженный асцит или массивный гидроторакс, гемоконцентрация (гематокрит более 55%,лейкоцитоз более 25 000/мл). Олигоанурия, множественные эмболии с летальным исходом, РДС взрослых.
• Тяжелая степень синдрома может протекать в трех вариантах: с преобладанием нарушений функции гепатобилиарной системы, с выраженными нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, или с развитием респираторного дистресс-синдрома.
Синдром может развиваться постепенно с нарастанием симптомов, а может развиться внезапно – в течение нескольких часов происходит перераспределение жидкости в организме и формирование полисерозитов
Клиническая картина СГЯ
Вначале характерна слабость, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, затем присоединяются дыхательные нарушения (в результате асцита, наличия выпота в плевральной или перикардиальной полостях), появляется сухой кашель, вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе без четкой локализации, редкое мочеиспускание, отек наружных половых органов, нижних конечностей. У 80% пациенток повышается температура тела (на фоне инфекционных соложнений либо действия эндогенных пирогенных фкторов). Могут появиться симптомы раздражения брюшины.
Синдром тяжелой степени может манифестировать в виде острого гидроторакса (асцитическая жидкость проникать в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока в средостенье и может вызвать смещение и сдавление органов средостенья), РДС взрослых, эмболии легочной артерии (развитие тромбоэмболических осложнений связано, с высокими дозами эстрогенов, гемоконцентрацией и снижением ОЦК, ограничением двигательной активности, повышением факторов свертывания, ингибиторов фибринолиза) – чаще тромбообразование имеет место в венозном русле сосудов верхних конечностей, шеи и головы, реже - в бедренно-подколенных, сонных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте, отека легких, ателектаза, внутриальвеолярного кровотечения, внутрибрюшного кровотечения при разрыве кист яичников.
Диагностика
При физикальном обследовании: бледные кожные покровы, возможно с акроцианозом, в ряде случаев – иктеричность или субиктеричность склер, сухие, чистые слизистые, отеки верхних и нижних конечностей, наружных половых органов, иногда – анасарка.
При появлении общемозговой симптоматики подозревают тромбоз сосудов головного мозга.
Следует избегать бимануального гинекологического исследования ввиду большого риска развития апоплексии яичников. Оценку состояния яичников и матки следует проводить с помощью УЗИ.
Лабораторные исследования: гемоконцентрация (Ht более 40%, Hb более 14 г/л); Ht более 50% свидетельствует об угрозе для жизни; лейкоцитоз отражает выраженность SIRS и достигает 50х109 без сдвига, тромбоцитоз – 500-600 х106/л, в биохимическом анализ крови - гиперкальцинемия, гипонартиемия, снижение осмолярности плазмы, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень СРП, повышение активности АСТ, АЛТ, ЩФ, повышение креатинина и мочевины. В гемастазиограмме - повышение фибриногена до 8 г/л, фактора Виллибранда до 200-400%, снижение концентрации антитромбина III ниже 80%, увеличение Д-димера более чем в 10 раз, при нормальных показателях АЧТВ, ПИ, МНО.
В ОАМ – протеинурия.
При анализе асцитической жидкости – высокое содержание белка и альбумина, низкое число лейкоцитов, сравнительно высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, СРБ, глобулиновой фракции белков.
Концентрация СА125 достигает максимальных значений до 5125 ЕД/мл ко второй неделе развития СГЯ (когда оба яичника наиболее увеличены) и продолжается до 15-23 недель после появления симтпомов
При микробиологическом исследовании мочи, отделяемого из цервикального канала - нетипичные возбудители: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. E. coli.
Инструментальные методы диагностики
При УЗИ наблюдают увеличение яичников до 6-25 см, с множественными кистами, свобоную жидкость в брюшной полости (1-6 литров), может быть гепатомегалия, эхо-признаки дискинезии желчных путей, свободная жидкость в плевральных полостях. Эхокардиография покажет снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объема, снижение венозного возврата, иногда – свободную жидкость в перикардиальной полости.