Госпитализация. При установлении диагноза больной подлежит госпитализации в инфекционное отделение. Перед отправлением в больницу для уменьшения психомоторного возбуждения вводят аминазин или литические смеси (внутримышечно, редко внутривенно). При резко выраженном психомоторном возбуждении разовая доза аминазина может быть 0,15-0,2 г. при необходимости применения аминазина в большом количестве его вводят внутримышечно в 2-3 места вместе с 0,5% раствоpa новокаина (на 10 мл 0,5% раствора аминазина - 5 мл 0,5% раствора новокаина). Более стойкий и быстрый эффект при психомоторном возбуждении дает применение литических смесей, содержащих, помимо аминазина, противогистаминные препараты и анальгетики: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 1 мл 2% раствора промедола; 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2% раствора промедола. Смеси вводят внутримышечно или внутривенно (реже). При сердечно-сосудистой недостаточности назначают сердечно-сосудистые препараты. Перевозят больных транспортом для инфекционных больных в сопровождении двух санитаров.
4. ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ
Тетания - состояние, обусловленное низким содержанием кальция и его ионизированной фракции в сыворотке крови вследствие недостаточной секреции паратгормона, снижения реабсорбции кальция в канальцах почек и снижения его абсорбции в кишечнике. Гипокальциемия есть проявление гипопаратиреоза (идиопатического, послеоперационного или псевдогипопаратиреоза), наблюдается также при гипомагнезиемии, хронической почечной недостаточности, синдроме малабсорбции, остром панкреатите, недостатке витамина D, при инфузии фосфатов и цитратной крови, при хронической противосудорожной терапии и химиотерапии острой лейкемии.
Снижение концентрации кальция и особенно фракции ионизированного кальция в сыворотке крови вызывает повышение нервной и мышечной возбудимости с последующим развитием симптомокомплекса тетании, проявляющегося судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц. Приступ возникает спонтанно или провоцируется механическим или акустическим раздражением либо гипервентиляцией. Начинается, как правило, внезапно и реже с предвестником (общая слабость, парестезии в области лица, в кончиках пальцев), появляются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в тонические или клонические судороги. Судороги мышц верхних конечностей характеризуются преобладанием тонуса сгибательных мышц, в результате чего рука принимает позицию "руки акушера". При судорогах мышц нижних конечностей преобладает действие разгибательных мышц и наступает подошвенное сгибание ("конская стопа"). Судороги мышц лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом, судорогами век, характерной "сардонической улыбкой" или "рыбьим ртом". Мышечные судороги очень болезненны. Сознание больного во время приступа тетании сохранено. Нарушения функций вегетативной нервной системы проявляются в виде почечной колики вследствие спазма гладкой мускулатуры мочеточников либо в виде печеночной колики вследствие спазма гладкой мускулатуры желчных протоков. Бронхоспазм, ларингоспазм со стридором часто развиваются и при этом представляют большую опасность, особенно в детском возрасте. Наблюдающиеся приступы стенокардия, мигрени или синдрома Рейно также связаны со спазмом мышц сосудов. Во время приступа тетании выявляются изменения на ЭКГ: удлинение интервала QТ, изоэлектрический сегмент ST, изменение зубца Т.
При снижении уровня кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л (8 мг%) у больного появляются беспокойство, онемение языка, губ, пальцев. В этот период выявляется повышение тонуса сухожильных рефлексов, появляется положительный симптом Хвостека (при поколачивании молоточком в месте выхода лицевого нерва происходит сокращение мышц половины лица, исключая мышцы орбиты). Наложение жгута на область плеча приводит к сокращению мышц кисти (карпальный спазм в виде "руки акушера") - симптом Труссо. Дальнейшее снижение уровня кальция в сыворотке крови (ниже 1,75 ммоль/л, или 7 мг%, а иногда лишь ниже 1,25 ммоль/л, или 5 мг%) приводит к развитию описанного выше симптомокомплекса тетании. В редких случаях тетания может иметь нейрогенное происхождение.
Неотложная помощь. Приступ тетании купируют внутривенным введением 10% раствора хлорида кальция. Обычно после введения 1020 мл этого раствора судорожный приступ прерывается. Можно вводить раствор кальция глюконата в 2 раза большей дозе, так как этот раствор содержит на 50% меньше ионов кальция. Введение паратгормона также ликвидирует приступ тетании, но эффект наступает значительно позже, как правило, через 2-3 часа. Заместительная терапия паратгормонов не проводится в связи с появлением антител к гормону и торможением его действия.
После купирования гипокальциемического приступа рекомендуется терапия препаратами витамина D и кальция. Витамин D2 (эргокальциферол) назначают по 1-2 мг в день (40000-80000 ME), постепенно увеличивая дозу по 0,25 мг каждые 14 дней до повышения уровня кальция в сыворотке крови до 2 ммоль/л (8 мг%). Такой же эффект дает дигидротахистерол (AT-10) и видехол (молекулярное соединение холекалциферола с холестерином). В последнее время с успехом применяются витамин I (OH)D3 и витамин 1,25 (ОН) 203 у которых максимум биологического действия проявляется через 3-6 дней, тогда, как и витамин D2 и AT-10 - через 2-4 недели. Наряду с препаратами витамина D больным рекомендуют дополнительный прием препаратов кальция до 10г в сутки (кальция хлорид, кальция глюконат и др.). При нейрогенной тетании назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум).
Госпитализация при гипокальциемическом кризе в эндокринологическое или терапевтическое отделение.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год