ГЕРПЕС У ДЕТЕЙ. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, выделено несколько нозологических форм, связанных с вирусом простого герпеса.
В00. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.
В00.1. Герпетический везикулярный дерматит:
facialis;
labialis.
Везикулярный дерматит:
уха;
губы.
В00.2. Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит.
В00.3. Герпетический менингит.
В00.4. Герпетический энцефалит.
В00.5. Герпетическая болезнь глаз.
В00.7. Диссеминированная герпетическая болезнь.
В00.8. Другие формы герпетической инфекции:
- герпетический гепатит;
-гнойное воспаление мякоти дистальной фаланги пальца.
Основными клиническими формами герпетической инфекции, диагностируемыми в отечественной стоматологической клинической практике, являются острый герпетический стоматит (ОГС), хронический рецидивирующий герпетический стоматит (ХРГС) и хронический рецидивирующий герпес губ.
Источник заражения вирусом простого герпеса — лицо с острой или персистентной герпетической инфекцией.
В 15–50 % случаев источниками герпетической инфекции являются люди с инаппарантной ВПГ-инфекцией, при которой ни сам зараженный, ни окружающие его люди не подозревают о том, что ВПГ в небольших, но инфекционных дозах находится в слюне и других биосубстратах.
В 60 % случаев абортивной герпетической инфекции, не развивающейся далее продромального периода, имеет место выделение вируса со слюной.
При манифестном течении ВПГ-инфекции с поражением полости рта инфекционные вирионы содержатся в везикулах на губах и коже, в слюне, а в период вирусемии и при генерализации процесса могут обнаруживаться в крови, спинномозговой жидкости — практически во всех средах организма.
Способы передачи ВПГ. Так как липопротеидная оболочка герпесвируса, необходимая для его инвазии в организм хозяина, очень легко разрушается при высыхании, а также под действием высоких температур, моющих средств и дезинфектантов, вирус не может сохранить свою инфекционность во внешней среде, поэтому заражение ВПГ происходит только при передаче вируса с биологическими средами. ВПГ может распространяться как «по вертикали» (от матери к ребенку), так и «по горизонтали» (остальные линии передачи), используя для этого практически все известные пути: трансплацентарный, контактный, воздушно-капельный, гемотрансфузионный, половой.
Передача ВПГ-1 обычно происходит при прямом контакте между ВПГ-серонегативным (т. е. восприимчивым к вирусу простого герпеса) человеком и лицом, выделяющим вирус, или его биопродуктами. ВПГ может быть передан с губ или лица при поцелуе: так, взрослые целуют ребенка, пробуют пищу из его ложки — и «дарят» ребенку гингивостоматит. Кроме того, ВПГ может быть перенесен из других мест путем самозаражения: например, с пораженной красной каймы губ на пальцы (герпетический паронихий) или в глаза (офтальмогерпес).
Следует подчеркнуть высокий риск передачи герпесвируса в процессе медицинских осмотров и лечения — как от персонала пациентам, так и от пациентов персоналу. Стоматологи имеют повышенный риск быть зараженными и заражать других (это высокая степень обоюдного риска подтверждается данными о том, что частота герпетического паронихия среди стоматологов больше, чем в общей популяции). Особое значение приобретает вероятность заражения герпесвирусами пациентов с выраженным иммунодефицитом от медперсонала родильных и онкогематологических отделений, центров пересадки костного мозга и т. д. Риск заражения на приеме может быть минимизирован за счет соблюдения требований санитарного режима.
Распространенность и значимость герпесвирусной инфекции. До настоящего времени распространение вирусов простого герпеса не представляется возможным пресечь ни противоэпидемическими мерами, ни коммунальной вакцинацией, ни эффективной антивирусной терапией, поэтому носителями герпетической инфекции является подавляющее большинство населения планеты. Частота клинической ВПГ-инфекции связана с возрастом, социоэкономическим статусом, географическим регионом; в среднем, ВПГ инфицировано около 65–90 % населения планеты.
В бедных слоях населения США серопозитвны к ВПГ 30 % детей пятилетнего возраста и 80 % подростков; в среднем классе серопозитивны только 20 % детей пятилетнего возраста и 40–60 % 20-летних. Сходные различия находят между показателями распространенности ВПГ в развитых и развивающихся странах: серопозитивными по ВПГ являются 46 % доноров в Великобритании, 58 % пациентов в терапевтических клиниках США и 95 % сельских подростков Уганды. Зависимость распространенности ВПГ-инфекции от социальных условий подтверждает и тот факт, что с годами распространенность инфекции снижается в среднем классе индустриальных стран — в Японии, США, Исландии, Великобритании. Так, в Японии в 1960-х гг. 50 %-ного уровня ВПГ-серопози-тивности дети достигали уже к 9 годам, а в 1990-х гг. этот уровень отмечен только у 30-летних; в Великобритании в 1953 г. серопозитивными были 63 % подростков, в 1995 г. — только 23 % подростков.
Частота первичной ВПГ-инфекции нарастает после 6 месяцев жизни, когда противовирусные антитела, полученные от матери, исчезают. Пик частоты первичной ВПГ-инфекции приходится на возраст между 2 и 3 годами, но отдельные случаи отмечаются и у старших, прежде не инфицированных ВПГ детей, а также у подростков и взрослых.
Герпетическая инфекция, протекая в различных клинических формах, не только снижает качество жизни, но в ряде случаев носит характер, угрожающий жизни: по данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом герпеса, занимают второе место после гриппа среди причин смертности от вирусных инфекций.
В современном мире частота и тяжесть клинической герпетической инфекции нарастает, так как растет число людей с выраженным иммунодефицитом, в том числе ятрогенным (обусловленным иммуносупрессивной терапией при лечении аутоиммунных и онкологических заболеваний, при пересадке органов и тканей) и вызванным ВИЧ-инфекцией.
Первичная герпетическая инфекция в челюстно-лицевой области часто протекает бессимптомно или создает клинику фарингита, трудно дифференцируемую от других вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Только у 13–30 % инфицированных детей герпетическая инфекция полости рта клинически протекает как острый герпетический стоматит, с поражениями в полости рта и вокруг него, часто в сочетании с фарингитом и мононуклеозоподобным синдромом.
В зависимости от степени тяжести и продолжительности изменений общего состояния и СОПР в продромальном периоде, в период разгара и в период угасания болезни различают легкую, среднетяжелую и тяжелую форму острого герпетического стоматита.
Острый герпетический стоматит (ОГС) имеет клиническое развитие, соответствующее стадиям «хозяйского» патогенеза вирусной инфекции и периодизации развития всех инфекционных заболеваний:
– инкубационный период (1-я и 2-я стадии «хозяйского» патогенеза);
– продромальный период (3-я и 4-я стадия);
– период развития/разгара болезни (5-я и 6-я стадии);
– период угасания (6-я стадия);
– период клинического выздоровления (7-я стадия).
Инкубационный период клинически не проявляется. Он длится в среднем 6–12 дней с диапазоном от 2 до 26 суток.
Продромальный период начинается с небольшого повышения температуры тела — до 37,0–37,5°С. Общее состояние ребенка, как правило не страдает. В редких случаях обнаруживаются незначительные явления катарального воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. В полости рта наблюдаются явления гиперемии, небольшого отека, в основном локализующегося в области десневого края, т.е. катаральный гингивит. Длительность данного периода заболевания составляет 1–2 дня.
Иногда клиническая картина ОГС ограничивается гингивитом, после чего наступает период угасания заболевания (катаральный тип ОГС). В большинстве случаев продромальный период переходит в период разгара.
Период развития ОГС называют периодом высыпаний: на фоне усиливающейся гиперемии на СОПР появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения. Они имеют вид бляшек, пузырьков (образуются крайне редко и вскрываются очень быстро, что объясняется особенностями строения СОПР у детей), эрозий; количество элементов не превышает пяти. В легкой форме ОГС высыпания однократные. Длительность периода составляет 1–2 дня. Наблюдается чаще локальная форма катарального гингивита.
Необходимо отметить такой важный симптом ОГС как лимфаденит поднижнечелюстных узлов разной степени выраженности: патология диагностируется в период разгара, сопутствует всему течению болезни и сохраняется в течение 7–10 дней после полной эпителизации элементов.
Период угасания болезни более длительный. В связи с прекращением разрушения тканей и началом их восстановления изменяется характер элементов поражения СОПР: гиперемия становится локализованной («венчик гиперемии»), поверхность элемента покрывается бело-желтым фибрином — таким образом из эрозий формируются афты. Элементы поражения в этот период менее болезненны, чем прежде. Температура тела ребенка нормализуется. Эпителизация афт происходит в течение 1–2 дней, в результате чего афты превращаются в постепенно бледнеющие пятна. После эпителизации элементов поражения (в течение следующих 2–3 дней) сохраняются явления катарального гингивита, особенно заметного в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.
Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка не отличаются от таковых у здоровых детей. Клиническое выздоровление при легкой форме острого герпетического стоматита сопровождается полным восстановлением нарушенных защитных сил организма.