Симвастатин и ловастатин достоверно снижают насыщение желчи холестерином.
Считается, что это свойство может быть использовано для растворения холестериновых камней желчного пузыря при сочетанном применении симвастатина и урсодезоксихолевой кислоты. Описан положительный результат такой терапии.
При лечении в течение 6 месяцев симвастатином (20 мг/день) в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой (750 мг/день) произошло растворение 20 камней желчного пузыря диаметром 2-3 мм [1].
В последние годы было обнаружено, что у больных, длительно принимающих статины, реже случаются переломы костей таза и нижних конечностей, и таким образом они могут служить не только профилактике сердечно-сосудистых инцидентов, но и переломов костей у пожилых людей [1].
Проанализирован клинический материал врачей общей практики, включающий 6110 больных, оперированных по поводу перелома бедренной кости. Риск перелома бедренной кости у больных, лечившихся статинами, был на 71% меньше, чем у аналогичных больных, не получавших статины (Wong B. и соавт., 2000).
При исследовании плотности позвонков, костей таза и нижних конечностей у женщин в постменопаузе, принимавших статины и не принимавших их, установлено, что плотность костей у первых была выше, чем у женщин контрольной группы [1].
Внедрение в клиническую практику и широкое применение статинов существенно повлияло на профилактику и лечение коронарного атеросклероза. Этому способствовали крупные клинические исследования, проводимые практически во всех странах мира, доказавшие безопасность применения и высокую эффективность этих препаратов. Количество пациентов, участвовавших в многоцентровых контролируемых исследованиях, в которых изучалось влияние статинов на прогноз, составило более 100 тысяч человек [6, 33, 36, 37]. Во всех исследованиях было продемонстрировано достоверное улучшение основных анализирумых клинических показателей: снижение риска "коронарной" смерти на 20-42%, частоты развития инфаркта миокарда - на 25-37%, частоты развития инсульта - на 28-31%. Исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) было первым крупным исследованием, показавшим, что статины в качестве средства вторичной профилактики позволяют улучшить прогноз и снизить смертность у больных ИБС. При лечении симвастатином содержание общего холестерина снизилось на 28%, ЛПНП - на 38%, ТГ - на 15%; содержание ЛПВП повысилось на 8%. В исследовании CARE (Cholesterol and Recurrent Events) было показано, что статины в качестве вторичной профилактики позволяют снизить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с нормальным содержанием липидов в крови. У лиц, получавших правастатин, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 20%, вероятность развития острого инфаркта миокарда - на 25%, количество реваскуляризаций миокарда было меньше на 27%, вероятность развития инсульта - на 31%. Исследование FLARE (Fluvastatin Angiographic Restenosis) показало, что терапия флувастатином снижает риск смерти и вероятность развития острого инфаркта миокарда у больных после баллонной ангиопластики коронарных артерий (р=0,025). Результаты исследования LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) свидетельствуют о том, что прием статинов в качестве вторичной профилактики позволяет достоверно снизить как общую смертность (на 22%), так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (на 24%).
В исследовании LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) было показано, что прием флувастатина, назначенного после процедуры чрескожной ангиопластики, приводит к уменьшению на 22% неблагоприятных событий (смертности, острых инфарктов миокарда, операций аорто-коронарного шунтирования или повторных процедур ангиопластики) по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. При этом у пациентов с наиболее неблагоприятным прогнозом отмечался больший эффект от лечения: у больных с поражением нескольких коронарных артерий риск неблагоприятного исхода снизился на 34%, а у больных с сопутствующим сахарным диабетом - на 47%. Шотландское исследование WOSCOPS (West of Scotland Coronary Primary Prevention Study) продемонстрировало эффективность первичной профилактики статинами у лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне приема правастатина отмечалось существенное улучшение липидного профиля, а также снизились: общая смертность на 22%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 33%, снизилась необходимость в проведении коронароангиографического исследования на 31%, а реваскуляризации миокарда - на 37%. Исследование AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) показало, что при ем статинов в качестве первичной профилактики позволяет снизить вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и у лиц с низким риском.
На фоне приема ловастатина отмечалось достоверное снижение холестерина на 18%, ЛПНП - на 25%, ТГ - на 15%, содержание ЛПВП повысилось на 6%. В группе принимавших ловастатин достоверно снизилось количество процедур реваскуляризации (на 30%), вероятность нестабильной стенокардии (на 32%), фатального и нефатального острого инфаркта миокарда (на 40%) по сравнению с плацебо.
В исследованиях MAAS (симвастатин) и LCAS (флувастатин) было установлено, что длительное применение статинов может существенно замедлить прогрессирование и даже вызывать обратное развитие атеросклеротических изменений в коронарных артериях.
Результаты исследования HPS (Heart Protection Study) свидетельствуют о том, что снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий происходит без какой-либо связи со снижением уровня липидов.
Таким образом, плеотропные, независимые от гиполипидемического действия эффекты статинов, включающие противовоспалительный, антитромботический и нормализующий функцию эндотелия, дали основание для формирования принципиально новых стандартов ведения больных с острым коронарным синдромом.
Результаты анализа Шведского регистра (Register of information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions), LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) и результаты закончившегося рандомизированного клинического исследования MIRACLE (Myocardial Ischemia Reduction With Cholesterol Lowering) свидетельствуют о том, что назначение статинов в ранние сроки (в первые часы и дни) острого коронарного синдрома снижает прогрессирование стенокардии и частоту летальных исходов в течение одного года.
Ответы на такие ключевые вопросы, как оптимальный срок назначения, дозы, возраст пациентов, необходимость и характер сопутствующей терапии, влияние на прогноз при раннем применении статинов у больных с острым коронарным синдромом могут быть получены при завершении исследований Prove-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evolution and Infarction Therapy) и A to Z (Aggrestat to Zocor Study).
Флувастатин (Лескол) представляет собой полностью синтетический, не относящийся к группе компактина, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Основной механизм его гиполипидемического действия связан с подавлением образования эндогенного ХС и стимуляцией образования высокоаффинных рецепторов ЛПНП [5, 19]. Структурные особенности молекулы флувастатина определяют те отличительные свойства его фармакокинетики, которые обеспечивают незначительное системное воздействие препарата и низкую частоту побочных эффектов. Флувастатин назначается в активной форме, в отличие от ловастатина и симвастатина не образует активных метаболитов, не проникает через гематоэнцефалический барьер [18]. Препарат обладает гидрофильностью, высокоселективным действием на печень, коротким (от 0,5 до 1,2 часа) периодом полувыведения [17, 39]. Флувастатин назначают в вечернее время, причем его переносимость и эффективность не зависят от времени приема пищи [21]. Гиполипидемический эффект флувастатина развивается уже в течение первой недели, достигает максимума через 3-4 недели и сохраняется на этом уровне при продолжении лечения [7].
При лечении флувастатином больных с первичной гиперхолестеринемией в дозе 20-40 мг/сут наблюдается значительное, стабильное снижение общего ХС (на 22-25%) и ХС ЛПНП (на 24-31%) [7]. Гиполипидемический эффект зависит от дозы препарата, однако увеличение суточной дозы флувастатина до 80 мг дает лишь небольшое дополнительное снижение ХС ЛПНП (до 35%). Отмечается значительное (8-16%) снижение уровня триглицеридов и повышение липопротеидов высокой плотности [5,25]. Однако уровень ХС ЛПВП не зависит от дозы препарата и довольно вариабелен [7]. Суммарным показателем липидных эффектов флувастатина является снижение индекса атерогенности на 24-28% (табл.3).
Во всех работах отмечается хорошая переносимость флувастатина: наиболее частым побочным действием было появление болей в животе (3,1%), тошноты (1,8%), мышечных болей (2,9%), головных болей или бессоницы (2,1%), однако суммарная частота этих реакций статистически не отличается от таковой на фоне применения плацебо [7, 22].
Возможно также повышение уровня печеночных ферментов и креатининфосфокиназы, но реже, чем при применении других статинов. Не былоообщений о рабдомиолизе при долговременном применении флувастатина. Jocubaitis L., анализируя опыт лечения флувастатином в Северной Америке у более 1800 больных на протяжении 61 нед, упоминает лишь об одном случае миопатии, развившейся на фоне тяжелой физической нагрузки. Частота стойкого повышения аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (более чем в 3 раза выше нормальных значений) не превышает 1%. В исследовании Zavoral J. и соавт. флувастатин назначали в суточной дозе до 80 мг в течение года, при этом только 6 (1,7%) из 343 больных прекратили лечение из-за повышения трансаминаз. Частота побочных реакций, требующих прекращения лечения флувастатином, составляет 0,5%. Хорошую переносимость и безопасность лечения флувастатином связывают с его уникальными биофармацевтическими свойствами [22].
Появление ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзимА-редуктазы (ГМГ-КoA-редуктазы) - статинов, совершило переворот в лечении гиперлипидемий. Статины стали препаратами, наиболее часто назначаемыми для лечения этого состояния, что обусловлено их эффективностью в снижении ЛПНП, а также безопасностью применения. Как видно из приведенного обзора, статины ни в коем случае нельзя рассматривать только как гиполипидемическое средство. Механизмы, не зависящие от снижения ЛПНП, могут играть важную роль в достижении положительного клинического эффекта при их использовании, поэтому необходимо рассматривать статины не только как лекарственные средства, предназначенные для уменьшения уровня липидов, но и как средства, необходимые для улучшения прогноза и течения ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы.