Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) ПраваяВ IV межреберъе на 1см. кнаружи от правого края грудины;
ЛеваяВ V межреберье на 1см. кнаружи от левой срединноключичной линии;
верхняя в III межреберъе по левой парастерналъной лини.
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) Праваялевый край грудины;
Левая в V межреберье на 1 см. кнаружи от левой срединноключичной линии;
Верхняя IV ребро по левой парастерналъной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 5,5см.
Аускультация сердца.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-74 уд. в мин. АД 100/60 мм. рт. ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Аускультация сосудов.
На сонной и подключичной артериях выслушиваются 1 и 2 тоны. На бедренной артерии выслушиваются один систолический тон. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова Дюрозье не выслушиваются. Шум "волчка" на ярёмной вене не выслушиваются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена. Сглаженности её контуров и припухлости нет. Флюктуация не обнаруживается. Почки не пальпируются, мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 'Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Визуально область шеи не изменена. Щитовидная железа: боковые доли не определяются, перешеек, прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластического, однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа мягко-эластической консистенции, не спаяна с окружающими тканями, легко смещаема при глотании.
Вторичные половые признаки развиты по женскому типу и соответствуют возрасту. Тремор рук отсутствует.
Нервная система.
Сознание ясное, настроение спокойное, поведение адекватное, ориентирована в пространстве и времени. Легко вступает в контакт. Интеллект сохранён. Тип нервной системы - преимущественно холерик Менингиальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива, рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Бред, галлюцинации - отсутствуют. Состояние слуха и зрения в пределах возрастных норм.
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта
Слизистые оболочки бледно - розового цвета, изъязвлений, геморрагии, высыпаний нет. Миндалины не увеличены, чистые, язык розовый, влажный, равномерно обложенный белым налетом. Специфический запах изо рта отсутствует. Состояние зубов удовлетворительное. Дёсны бледно - розового цвета, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое небо без изъязвлений и налетов.
Осмотрживота
Конфигурация живота обычная. Видимая перистальтика и грыжевые выпячивания отсутствуют. Обе половины живота симметричны. Симптом “головы медузы” отсутствует. Пульсация печени отсутствует. Области правого и левого подреберий симметричны. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный.
Перкуссия
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Нижняя граница желудка перкуторно не определяется.
Печень (по Курлову). Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см., по передней срединной линии - 7 см., по левой реберной дуге - 7 см.
Селезенка. Продольный размер - 5 см., поперечный - 7 см.
Аускультация.
Кишечная перистальтика выслушивается умеренно. Шум трения брюшины отсутствует.
Пальпация живота.
Ориентировочная поверхностная пальпация
При пальпации в эпигастральной области выявляется болезненность, брюшная стенка не напряжена.
Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.
Узлы, грыжи, опухоли при пальпации не обнаружены.
Глубокая методическая скользящая пальпация.
Сигмовидной кишки: безболезненный, урчащий цилиндр, с гладкой поверхностью. Подвижность 3-4 см.
Слепой кишки: безболезненность, умеренно упругая, слабо подвижная, поверхность гладкая.
Восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: безболезненна, умеренно упругая, гладкая, менее подвижная.
Поперечно-ободочной кишки: цилиндр умеренной плотности, безболезненна, урчащая, легко смещаема.
Желудок при пальпации не определяется.
Печени: край слегка закруглен, ровный, мягкий, безболезненный и находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Нижний край селезенки: не пальпируется.
Болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром.
Исследования
I. Лабораторные методы.
1. Общий анализ крови.
2. Серологические реакции (RW, антитела к ВИЧ)
Анализ крови
4. _Анализ крови на сахар.
5. Общий анализ мочи.
Анализ кала на яйца глист.
Осмотр гинеколога
Осмотр окулиста
II. Инструментальные методы.
9. Флюорография органов грудной клетки.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
ФГС
УЗИ органов брюшной полости.
ЭКГ
14. Дуоденальное зондирование.
Результаты лабораторные и инструментальные метод о в исследования:
Общий анализ крови от 17.04.2010года
СОЭ - 18 мм / час
Лейкоциты - 6,4 × 109/л
Эритроциты - 4,0 × 1012/л
Гемоглобин - 70 г / л
Лимфоциты - 2,38× 109/л
Моноциты - 0,44 × 109/л
Нейтрофилы - 3,4 × 109/л
Эозинофилы - 0,15 × 109/л
Базофилы - 0,07 × 109/л
Заключение: гипохромная анемия
Общий анализ крови от 25.04.2010года
СОЭ - 18 мм / час
Лейкоциты - 6,4 × 109/л
Эритроциты - 4,0 × 1012/л
Гемоглобин - 120 г / л
Лимфоциты - 2,38× 109/л
Моноциты - 0,44 × 109/л
Нейтрофилы - 3,4 × 109/л
Эозинофилы - 0,15 × 109/л
Базофилы - 0,07 × 109/л
Заключение: в норме
Биохимический анализ крови: 17.04.2010
Общ. белок: 70 г / л;
альбумин: 40,7 г / л;
глобулины: 21,6 г / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль / л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;
АЛТ - 10 нмоль/ (сл)
АСТ - 16 нмоль/ (сл)
амилаза - 60 мкг/ (сл)
щелочная фосфатаза - 90 нмоль/ (сл)
глюкоза - 3,4 ммоль/л
тимоловая проба - 3,2ед.
Заключение: в норме
Общий анализ мочи: 17.04.2010 год
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ - “;
реакция: кислая;
сахар: “ - “;
удельный вес: 1050
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ -
Заключение: общий анализ мочи в норме
Общий анализ мочи: 25.04.2010 год
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ - “;
реакция: кислая;
сахар: “ - “;
удельный вес: 1040
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ -
Заключение: общий анализ мочи в норме.
R- скопия желудка от 17.04.2010г.
Пищевод свободно проходим, слизистая без изменений. Желудок резецирован на 2/3, культя его небольших размеров, содержит секреторную жидкость в небольшом объёме. Выявляются ускорение контрастной массы через анастомоз, непрерывно-ускоренный тип эвакуации, быстрый пассаж по тощей кишке.
Заключение:
Резецированный по Бильрот 1 желудок. Демпинг-синдром.
УЗИ от 17.04.2010г.
Диффузное уплотнение парехими печени и поджелудочной железы.
Гастродуоденальное зондированиеот 18.04.2010г.
Желудочное содержимое натощак:
Количество-2 мл.
Общая кислотность-13 т.е.
Свободная соляная кислота-5
Пепсин-0 мг%
Базальная секреция:
Общее количество содержимого, собранного в 4 порциях в течение 60 минут после откачивания порции "натощак"-10 мл.
Общая кислотность-15 ммоль/л
Свободная соляная кислота-5 ммоль/л
Дебит - час соляной кислоты-0,5 ммоль/л
Дебит-час свободной соляной кислоты-0 мэкв
Дебит час пепсина - 3 мг
Стимулированная секреция (стимуляция гистомином) - 50мл:
Общая кислотность-30 ммоль/л
Свободная соляная кислота-25 ммоль/л
Дебит - час соляной кислоты-2 ммоль/л
Дебит-час свободной соляной кислоты-2 мэкв
Дебит час пепсина - 15 мг
Заключение:
Гипохлоргидрия
ФГС от 20.04.2010г.
Слизистая культи желудка без изменений, анастомоз свободно проходим.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром.
Поставлен на основании:
Жалоб больного:
жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются боли и чувство полноты в эпигастральной области, урчание, профузный понос.
Анамнеза заболевания:
Считает себя больной с 1998 года, когда появились периодические боли в эпигастральной области режущего характера после употребления жареной, копченой, острой пищи или всухомятку. Больная обратилась в поликлинику, после обследования ей поставили диагноз - хронический гастрит. Лекарственные средства не принимала, диету не соблюдала. Со временем боли в эпигастральной области стали беспокоить чаще, они возникали через 2-3 часа после еды. Появилась изжога, тошнота, отрыжка, запоры. Больная снова обратилась в поликлинику, где при рентгенологическом исследовании желудка обнаружили язву дна желудка. Ее госпитализировали в МРКБ на лечение. После медикаментозного лечения состояние больной нормализовалось. В 2003 году больная почувствовала себя хуже в результате не соблюдения режима питания и тяжелой работы. Появились нестерпимые, "кинжальные" боли в эпигастрии, больная была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в отделение гнойной хирургии МРКБ с диагнозом - прободение язвы дна желудка. Была проведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 25.03.2003года. Операцию перенесла хорошо. После операции ухудшился аппетит, появилась тошнота, через 10-15 минут после приема пищи появлялась слабость, головокружение, нестерпимое желание лечь. Часто после еды появляются боли в эпигастрии и урчание в животе. С этого времени больная на учете в МРКБ.