Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР – болезней с курсом реаниматологии
Реферат
"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"
Караганда 2008
Диагностические критерии сепсиса
| Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев: |
| Общие критерии |
| Гипертермия, температура >38,3oCГипотермия, температура <36oCЧастота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)ТахипноэНарушение сознанияНеобходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
| Критерии воспаления |
| Лейкоцитоз > 12´109/лЛейкопения < 4´109/лСдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитовСодержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормыСодержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы |
| Гемодинамические критерии |
| Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.Сатурация SVO2 >70%Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2 |
| Критерии органной дисфункции |
| Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300Острая олигурия <0,5 мл/кг ´часПовышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5Тромбоцитопения < 100´109/лГипербилирубинемия >70 ммоль/лПарез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
| Показатели тканевой гипоперфузии |
| Гиперлактатемия >1 ммоль/лСимптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
| Примечание: aАДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление.; bАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение |
Классификация сепсиса
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
| Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) | Характеризуется двумя или более из следующих признаков: – температура ³38oС или £36oС – ЧСС ³90/мин – ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32 мм.рт. ст.) – Лейкоциты крови >12´109/мл или <4´109/мл, или незрелых форм >10% |
| Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов | Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа |
| Тяжелый сепсис | Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания |
| Септический шок | Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
| Дополнительные определения | |
| Синдром полиорганной дисфункции | Дисфункция по 2 и более системам органов |
| Рефрактерный септический шок | Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки |
Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе
| Системы органов | Клинико-лабораторные критерии |
| Сердечнососудистая система | Систолическое АД ≤90 mmHg или среднее АД ≤ 70 mmHg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Мочевыделительная система | Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
| Дыхательная система | Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
| Свертывающая система | Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболическая дисфункция | -pH ≤ 7,3– дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л– лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы |
| ЦНС | Балл по шкале Глазго менее 15 |
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.
| Оценка | Показатель | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла |
| Оксигенация | PaO2/FiO2,мм рт. ст. | <400 | <300 | <200 | <100 |
| Сердечно-СосудистаяСистема | Среднее АД,мм рт. ст.или вазопрессоры,мкг/кг/мин | <70 | Дофамин < 5или добутамин | Дофамин 5–15 или норадреналин< 0.1 | Дофамин>15или норадреналин> 0.1 |
| Коагуляция | Тромбоциты,тыс/мкл | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Печень | Билирубин,ммоль/л | 20–32 | 33–101 | 102–201 | >204 |
| Почки | Креатинин,мкмоль/л | 100–171 | 171–299 | 300–440 | >440 |
| ЦНС | Шкала Глазго,баллы | 13–14 | 10–12 | 6–9 | <6 |
Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
- Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
- Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
- Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
- Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
- Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
- Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.
1. дренирование гнойных полостей
2. удаление очагов инфицированного некроза
3. удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
| Условия возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Сепсис,развившийсявовнебольничныхусловиях | Амоксициллин/клавуланат+/-аминогликозидАмпициллин/сульбактам+/-аминогликозидЦефтриаксон+/-метронидазолЦефотаксим+/-метронидазол | Ципрофлоксацин+/-метронидазолОфлоксацин+/-метронидазолПефлоксацин+/-метронидазолЛевофлоксацин+/-метронидазолМоксифлоксацин |
| Сепсис,развившийсявусловияхстационара,APACHE II < 15,без ПОН | Цефепим+/-метронидазолЦефоперазон/сульбактам | ИмипенемМеропенемЦефтазидим+/-метронидазолЦипрофлоксацин+/-метронидазол |
| Сепсис,развившийсявусловияхстационара,APACHEII > 15,и / или ПОН | ИмепенемМеропенем | Цефтазидим+/-метронидазолЦефоперазон/сульбактамЦипрофлоксацин+/-метронидазол |
Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.
Респираторная терапия:
· Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.
· Давление плато < 30 см вод. ст.
· Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).
· Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).
· Преимущественное использование вспомогательных режимов.
· Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
· При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.