Диагностика туберкулезных лимфаденитов методом пункции. Дифференциальная диагностика. Бактериологическая диагностика туберкулеза (стр. 1 из 3)

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛИМФАДЕНИТОВ МЕТОДОМ ПУНКЦИИ. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

2009г.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛИМФАДЕНИТОВ МЕТОДОМ ПУНКЦИИ

Методика цитологического исследования лимфатических узлов и других кроветворных органов получила широкое применение, в клинической практике лишь за последнее десятилетие. Она основана на исследовании микроскопических кусочков тканей, добытых тонкой иглой и обработанных по гематологической методике.

Техника пункции очень проста. Материал, подлежащий исследованию, добывается тонкой иглой, насаженной на 10-граммовый шприц «Рекорд» с плотно притертым поршнем. Перед пункцией шприц кипятится, просушивается спиртом и эфиром. Намеченное место укола смазывается йодом, затем лимфатический узел фиксируется левой рукой и прокалывается иглой. Для получения возможно большего количества материала аспирацию рекомендуется производить многократно, каждый раз снимая шприц с иглы и переводя поршень в исходное положение. Перед извлечением иглы из ткани шприц необходимо разъединить с иглой. Если извлечь иглу на вакууме, то материал засосется в шприц и разбрызгается по его стенкам. Полученный при пункции материал с помощью шприца выдувают из иглы на предметное стекло и размазывают подобно мазкам крови. Окраска производится обычными гематологическими методами по принципу Райт-Романовского.

После окраски препарат исследуется под микроскопом, вначале обязательно малым увеличением с тем, чтобы иметь возможность отыскать те характерные элементы, которые находятся часто в единичных экземплярах в целом мазке, а затем уже для более детального изучения пользоваться обычной методикой микроскопирования сухих мазков, т. е. иммерсионной системой.

Клинические данные, касающиеся классификации туберкулезных лимфаденитов (Н. А. Шмелев, Ю. П. Коровина), и цитологическое исследование материала лимфатических узлов, пораженных туберкулезе, позволили выделить пять видов пунктатов.

Первый вид пунктата соответствует начальной форме туберкулезной лимфаденита (гиперпластическая стадия). Макроскопически он имеет кровянистый характер. При исследовании препаратов в нем обнаруживается воспалительная гиперпластическая реакция лимфаденоидной ткани без специфических элементов туберкулезной грануломы. Преобладающими клетками являются пролимфоциты: среди них отмечаются узкоплазменные лимфоциты, лимфобласты, плазматические клетки и ретикуло-эндотелиальные клетки двух типов. Одни из них (лимфоидно-ретикулярные клетки) с продолговатой несколько неправильной формой протоплазмы по структуре ядра близки к пролимфоцитам. Другие ретикуло-эндотелиальные клетки имели значительно большие размеры и представляли собой то круглой, то многоугольной формы клетки с большим светлым ядром. Они отличались от лимфоидно-ретикулярных клеток более топкой структурой хроматина ядра и более обильной базофильной протоплазмой. Часто эти клетки располагались в мазках в виде больших скоплений.

Цитологическая картина пунктатоз при начальной стадии туберкулезного процесса в лимфатическом узле не представляет ничего характерного для этого заболевания. Подобные картины отмечаются и при остром неспецифическом лимфадените. Начальная гиперпластическая стадия является быстро преходящей, и в лимфатическом узле вскоре наступают специфические для туберкулеза изменения. Поэтому в целях точной диагностики рекомендуется в этих случаях производить повторные пункции через 1—1¹/₂ месяца, в результате которых можно установить картину казеозного некроза, а также производить одновременно пункцию нескольких узлов с различной давностью воспалительного процесса, имея в виду то обстоятельство, что в одном случае может быть обнаружена чистая гиперплазия лимфоидной ткани, а в другом — казеозный субстрат.

Второй вид пунктатов имеет также кровянистый характер, но часто содержит некротические участки ткани в виде желтоватых крупинок. Этот вид пунктатов соответствует уже выраженной форме туберкулезного процесса.

В отличие от чисто лимфоидно-гиперпластической формы при микроскопическом исследовании в этих случаях отмечается картина воспалительного гиперпластического разрастания лимфаденоидной ткани с наличием специфических элементов туберкулезной грануломы (эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки, а также участки казеозного детрита).

Эпителиоидные клетки имеют в пунктатах очень характерный вид. Как правило, они располагаются в мазках значительными скоплениями, иногда в виде частокола. Эпителиоидные клетки обычно не имеют индивидуальной протоплазмы и заключены в общий синцитий. Ядра их вытянутые, несколько асимметричной формы, по величине раза в полтора превышающие моноцит, кажутся плоскими, имеют нежноажурный, бледно-красящий хроматин и содержат единичные нуклеолы (рис. 47).

Гигантские многоядерные клетки (рис. 48) характеризуются огромными размерами. Они достигают 30—70 μ, имеют овальную, реже круглую форму и содержат большое число ядер. Ядра имеют одинаковый размер и группируются главным образом по периферии клетки. Хроматин ядер располагается равномерно, в виде нежной ажурной сетки и содержит единичные ядрышки. Протоплазма обильна, нежноголубая. Наличие в мазках одного из этих компонентов туберкулезной грануломы является достаточным для диагносцирования туберкулезного процесса.

Третий вид пунктатов, получаемый при творожисто-казеозной форме поражения лимфатических узлов, представляет собой макроскопически крошковатую творожистую массу, с трудом набирающуюся в шприц. При пункции лимфатических узлов творожистый распад встречается чаще всего, являясь преобладающей формой в развитии туберкулезного процесса. При исследовании мазков отмечается своеобразная картина аморфного детрита, красящегося в темнофиолетовый цвет (рис. 49).

Казеозный детрит располагается в мазках в виде мельчайших крупинок или в форме неправильных глыб. Нередко в этом аморфном детрите содержится большое количество аморфных солей и кристаллов холестерина (рис. 50), указывающих на процесс обызвествления туберкулезного очага. Среди казеозных масс могут находиться также эпителиоидные й гигантские клетки. Наряду с богатыми казеозным детритом пунктатами, наблюдаются пунктаты, лишь с небольшими участками казеоза среди выраженной гиперплазии лимф аденоидной ткани. Этих небольших участков бывает вполне достаточно для постановки диагноза туберкулезного лимфаденита, так как морфология их очень характерна.

К четвертому виду пунктатов относятся гнойные и гнойно творожистые пунктаты. В противоположность гною банального происхождения отличительной чертой которого является Картина гнойного расплавления железистой ткани с выраженной нейтрофильной и макрофаговой реакцией, туберкулезный гной содержит мало форменных элементов. Характерным цитодиагностическим признаком его является наличие в нем казеозных участков или эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. При отсутствии этих специфических для туберкулеза элементов установить характер поражения лимфатического узла не всегда бывает возможно. Гнойные и гнойно-творожистые пунктаты параллельно с цитологическим исследованием необходимо· подвергать исследованию на туберкулез. Туберкулезные микобактерии при бактериоскопии в пунктатая лимфатических узлов обнаруживаются в небольшом проценте случаем (около 10%), в то время как при посеве пунктатов процент положительных находок увеличивается на 75.

Пятый вид пунктата наблюдается при фиброзной форме туберкулезного лимфаденита. Характерным для него является, наряду с гиперпланзией лимфаденоидной ткани, наличие грубых пучков соединительнотканных волокон. По периферии последних иногда располагаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки (рис. 51).

Таким образом, присутствие специфических элементов туберкулезной грануломы дает возможность простым методом пункции без применения биопсии диагноецировать туберкулезный лимфаденит в различных стадиях его развития.

Диференциальная диагностика туберкулезных лимфаденитов

В данном разделе мы считаем необходимым описать морфологию нетуберкулезных заболеваний лимфатических узлов и доброкачественных опухолей, которые приходится диференцировать с туберкулезным лимфаденитом. Одним из наиболее частых заболеваний лимфатических узлов с которым приходится диференцировать туберкулезный лимфаденит, является л им фогрануломатоз.

В типичных случаях пораженные лимфогранулематозом лимфатические узлы, независимо от своей локализации, бывают плотной консистенции, подвижны, безболезненны и располагаются большими пакетами, в которых отчетливо прощупываются отдельные узлы. В начальной стадии процесса, когда лимфогрануломатозные узлы не образовали еще характерных конгломератов, их легко спутать с гиперпластической стадией туберкулезного лимфаденита.

Характерным морфологическим признаком пунктатов лимфогрануломатозных узлов является картина резко выраженного клеточного полиморфизма. В этих случаях в препаратах отмечается преобладание уродливых лимфоидно-ретикулярных клеток, отличающихся многообразием своих форм. Среди них наблюдаются нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты, небольшое количество лимфоцитов, гипертрофированные ретикуло-эндотелиальные клетки и гигантские клетки Штернберга. Морфологически клетки Штернберга (рис. 52) представляют собой крупные образования. Они имеют большей частью неправильную округлую, реже удлиненную форму с неровными зубчатыми контурами и содержат .множество крупных и мелких ядер, чаще всего беспорядочно, расположенных. От ядер гигантских клеток они отличаются грубой зернистой структурой хроматина ядра, размерами и наличием огромных нуклеол, которые обычно свойственны клеткам злокачественной бластомы.