| №№ | Гістоструктура пухлини | Клінічні симптомокомплекси | ||
| Рухові порушення | Чутливі порушення | Дисфункції тазових органів | ||
| 1 | Епендимома | 12 (25%) | 8 (17%) | 7 (15%) |
| 2 | Астроцитома | 8 (37%) | 5 (25%) | 5 (25%) |
| 3 | Ангіоретикулома | 2 (45%) | 1 (20%) | 1 (20%) |
Рухові порушення в основному проявлялись тетрапарезами різного ступеня, в руках парез частіше був змішаний, в ногах – спастичний. Незначну перевагу рухових порушень можна відмітити у хворих із астроцитомами та ангіоретикуломами шийного відділу спинного мозку, однак із достовірністю судити про це важко у зв’язку із невеликою кількістю спостережень (5 ангіоретикулом).
Чутливі порушення частіше відмічались у вигляді порушень поверхневої чутливості, значно рідше у вигляді комбінації ураження поверхневої та глибокої чутливості. Статистично значимої різниці у проявах чутливих розладів при епендимомах, астроцитомах та ангіоретикуломах шийної локалізації не виявлено.
Порушення функції тазових органів були виявлені в 13 спостереженнях (17,3% від усіх верифікованих інтрамедулярних пухлин шийної локалізації). Найчастіше це проявлялось у вигляді утруднення самостійного сечовиділення за типом «видавлювання сечі». Достовірної різниці у проявах порушень функції тазових органів при різних типах пухлин не відмічено.
У ≈68% спостережень інтрамедулярних пухлин шийної локалізації відмічався больовий синдром. У ≈47% спостережень мав місце біль у хребті, який іррадіював у руку, у ≈21% спостережень відмічався ізольований біль у шийному відділі хребта.
Больовий синдром дещо частіше відмічався у спостереженнях епендимом, ніж астроцитом. Так, першим клінічним проявом больовий синдром був у 27 спостереженнях епендимом (≈55% від усіх епендимом шийної локалізації), у 6 спостереженнях астроцитом (≈28% від усіх астроцитом) та у 3 спостереженнях ангіоретикулом (≈52% від усіх ангіоретикулом).
Результати дослідження. Вивчення особливостей мікрохірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, а також використання сучасних методів нейровізуалізації дозволили значно розширити покази до їх хірургічного лікування. З 128 хворих, які знаходились на лікуванні в Інституті нейрохірургії АМН України у двох періодах дослідження прооперовано 110 хворих, у яких було виконано 112 оперативних втручань. Види оперативних втручань, які були проведені у хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами представлені в таблиці 2.
В процесі видалення пухлин використовували операційні мікроскопи «Opton» із фокусною відстанню 250-275 мм та МІКО-ОФ із збільшенням 10-15Х, оптико-освітлювальний прилад «Корал-2МТ» із збільшенням х3, мікробіполярну коагуляцію «Aesculap», мікрохірургічний інструментарій «Aesculap» та хірургічний інструментарій вітчизняного виробництва.
При видаленні інтрамедулярних пухлин використовуються наступні хірургічні доступи: задня поздовжня мієлотомія (при пухлинах великої довжини, близько розташованих до дорсальної поверхні мозку), мієлотомія у REZ-зоні (при обмежених пухлинах спинного мозку), ретрооливарний розріз (пухлини в нижніх відділах довгастого мозку, із обмеженим ростом без видимого випинання мозку), мієлотомія в місці вип’ячування мозку або в зоні екзофітного росту пухлини (при добре відмежованих пухлинах, що розташовуються близько до поверхні мозку).
Таблиця 2
Види, частота та об’єм оперативних втручань, виконаних у двох періодах дослідження
| # | Види оперативних втручань | Медулоцервікальні пухлини | Інтрамедулярні шийні пухлини | Разом | ||
| 1988-1997 рр. | 1998-2007 рр. | 1988-1997 рр. | 1998-2007 рр. | |||
| 1. | Видалення пухлини:А. ТотальнеБ. СубтотальнеВ. Часткове | 121 | 235 | 3710 | 172610 | 233826 |
| 2. | Декомпресивна ламінектомія шийних хребців, менінгеоліз, біопсія пухлини | - | - | 3 | 5 | 8 |
| 3. | Дренування та випорожнення кіст | - | - | 4 | - | 4 |
| 4. | Декомпресивна трепанація задньої черепної ями ламінектомія шийних хребців | - | - | 3 | 9 | 12 |
| 5. | Лікворошунтуюча операція | - | 1 | - | - | 1 |
| Разом | 4 | 11 | 30 | 67 | 112 | |
Особливості топографії пухлин, а також отримані дані КТ та МРТ головного та спинного мозку визначили вибір хірургічного доступу. Так, у 19 спостереженнях медулоцервікальних пухлин був використаний комбінований доступ – серединний субокципітальний із резекцією нижніх відділів луски потиличної кістки з ламінектомією шийних хребців.
В усіх 110 спостереженнях була проведена ламінектомія, серединна мієлотомія – у 88 випадках, мієлотомія у REZ-зоні – в одному випадку.
Для порівняння результатів лікування даної категорії хворих був проведений аналіз хірургічної активності у останні два десятиріччя. Порівняльний аналіз показав, що у перший період дослідження (1988-1997 рр.) хірургічна активність склала 64%, збільшившись до 100% у другому періоді дослідження (1998-2007 рр.), а об’єм видалення пухлин зріс у 2,5-3 рази у другому періоді дослідження порівняно з першим. Операції, направлені на видалення пухлини, були проведені у 58,5% спостережень, у другому періоді дослідження (1998-2007 рр.) – у 84% спостережень.
Мікротопографія медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин була вивчена на 12 секційних спостереженнях хворих, які лікувались та померли у Інституті нейрохірургії у період 1988-2007 рр.
Розподіл хворих в залежності від гістоструктури пухлин наведений в таблиці 3.
Таблиця 3
Розподіл гістологічно верифікованих спостережень медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин у двох періодах дослідження
| # | Гістоструктура пухлини | Період дослідження | Разом | |
| 1988-1997 рр. | 1998-2007 рр. | |||
| 1 | Астроцитома фібрилярно-протоплазматична | 9 | 11 | 20 (22%) |
| 2 | Астроцитома анапластична | - | 5 | 5 (5,5%) |
| 3 | Епендимома | 15 | 11 | 26 (28,5%) |
| 4 | Епендимома анапластична | 4 | 24 | 28 (30,7%) |
| 5 | Епендимома міксопапілярна | - | 2 | 2 (2,2%) |
| 6 | Ангіоретикулома (гемангіобластома) | 2 | 5 | 7 (7,7%) |
| 7 | Мts cancer | - | 1 | 1 (1,1%) |
| 8 | Гемангіоперицитома | - | 1 | 1 (1,1%) |
| 9 | Медулобластома | - | 1 | 1 (1,1%) |
| 10 | Верифіковано | 30 (56,7%) | 61 (81,3%) | 91 (71,1%) |
| 11 | Не верифіковано | 23 (43,3%) | 14 (18,7%) | 37 (28,9%) |
| Разом хворих | 53 | 75 | 128 | |
Як видно з даних таблиці 3, в першому періоді дослідження (1988-1997 рр.) верифікація патологічних новоутворень була проведена у 56,7% спостережень, в той час як у другому періоді спостережень (1998-2007 рр.) вона склала 81,3%. З усіх гістологічно верифікованих спостережень у двох періодах дослідження (91 спост. – 71,1%) у 49% відмічено високо диференційовані пухлини.
Основну масу пухлин склали епендимоми (61,6% спост. від усіх верифікованих спостережень) (р=0,08), астроцитоми (27,5% спост.) (р=0,02) та ангіоретикуломи (7,7% спост. - р=0,06).
Порівняльний аналіз астроцитом та епендимом виявив, що у більшості випадків астроцитом (16/22 вип. – 73%) пухлини мали солідний характер і тільки у 27% (6/22 вип.) – кістозно-солідний характер. В групі епендимом майже в однаковому співвідношенні були солідні та кістозно-солідні пухлини (солідні – 23/49 вип. – 47% та кістозно-солідні – 26/49 вип. – 53% відповідно). Таким чином, у нашому матеріалі виявлена деяка перевага солідних астроцитом (73%) над солідними епендимомами (47%) (р=0,06). В той же час кістозно-солідні пухлини переважали в групі епендимом (53% епендимом та 27% астроцитом відповідно) (р=0,13). З 6 випадків кістозно-солідних астроцитом у 3 випадках відмічено ростральні кісти та у 3-х – біполярні кісти. З 26 випадків кістозно-солідних епендимом у 16 випадках (62%) відмічались біполярні кісти, у 6 випадках – ростральні та у 4 випадках – каудальні кісти.
При аналізі найближчих результатів оцінювався загальний стан та динаміка клінічної картини захворювання протягом одного місяця з моменту оперативного втручання. Неускладнений перебіг післяопераційного періоду відмічений у 59% спостережень, в 13 спостереженнях відмічався летальний результат.
Якість життя хворих із відомим катамнезом оцінювали за шкалами McCormick та RAND 36-Item Health Survey 1.0.
Віддалені результати хірургічного лікування були вивчені у 23 спостереженнях хворих із відомим катамнезом у строки, в середньому, 2 роки після операції. Віддалені результати були кращими у хворих після видалення вузлових форм пухлин (р=0,12). 3 хворих померло від основного захворювання у перші 1,5 роки після операції.
Проведено аналіз летальності у двох періодах дослідження. При збільшенні хірургічної активності у другому періоді дослідження рівень післяопераційної летальності вдалося знизити з 11,3% до 9,3%.
Нижче для порівняння післяопераційної летальності приведені дані різних авторів, які займалися проблемою хірургічного лікування інтрамедулярних пухлин вказаної локалізації (табл. 4).
Таблиця 4
Аналіз хірургічної діяльності різних авторів по видаленню інтрамедулярних пухлин (за даними літератури)
| № | Автор | Рік | Кількість спостережень | Смертність | Відсоток |
| 1 | Von H. Fried | 1988 | 77 | 12 | 16% |
| 2 | P. Cooper | 1989 | 51 | 14 | 27,5% |
| 3 | W.E. Braunsdorf | 1990 | 44 | 1 | 2.3% |
| 4 | F.J. Epstein | 1992 | 100 | 5 | 5% |
| 5 | R. Jyothirmayi | 1997 | 23 | 6 | 26% |
| 6 | Євзіков Г.Ю. | 2003 | 110 | 14 | 13% |
| 7 | Кіндаров З.Б. | 2004 | 64 | 1 | 1,6% |
| 8 | Вербов В.В. | 2008 | 128 | 13 | 10,1% |
Нами проведено аналіз післяопераційної летальності відносно об’єму оперативного втручання у хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами (табл. 5).