Из местных осложнений гастростомии наибольшую опасность в ближайшем послеоперационном периоде представляет преждевременное извлечение ниппельной трубки из свища. Интубация свища в момент, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с кожей приводит к созданию ложною хода в брюшную полость. Распознается это осложнение по резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. В таких случаях показана экстренная лапаротомия.
К серьезным местным осложнениям гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки вокруг свища. Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообразным небольшим разрезом кожи, который проводят параллельно краю свища и отступя от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается избежать увеличения наружного свищевого отверстия и сохранить герметичность стомы.
Недостаточная герметичность стомы не является серьезным осложнением, так как ее всегда удается устранить введением более толстой трубки, после того как сформируются края свищевого отверстия. Не следует считать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда больной перестает, пользовался ею в более поздние сроки после операции. Свищ при этом бывает закрыт тонким кожным рубцом, восстановить его можно, проколов рубец концом закрытого кровоостанавливающего зажима и введя гастростомическую трубку.
Наблюдения за 142 больными в отдаленные сроки после операции показали, что герметичность свища у всех сохранилась, причем большая часть больных предпочитают постоянно носить трубку. Оперативное закрытие свита производят внебрюшинно, производя небольшой, разрез, не углубляющийся за апоневроз.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛОНОСТОМИЯ
Лапароскопическая колоностомия (ЛКС) разработана и впервые применена в клинике в 1973 г.
Показания и противопоказания
ЛКС применяют во всех случаях, когда необходима колостомия. ЛКС не производят больным, которым противопоказана лапароскопия.
Методика.
Выполняют диагностическую лапароскопию, уточняют показания к колостомии и намечают участок толстой кишки для наложения свища. Наиболее удобно формировать стому на слепой кишке, поэтому ниже приводится описание техники лапароскопической цекостомии. На коже брюшной стенки над слепой кишкой под контролем лапароскопа определяют место разреза. Косым послойным разрезом вскрывают брюшную полость. Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки и составляет в среднем 4 - 6 см. Узловыми шелковыми швами сшивают париетальную брюшину с краями апоневроза наружной косой мышцы по всей окружности раны, концы нитей оставляют несрезанными. Пол контролем лапароскопа с помощью хирургического зажима захватывают стенку кишки и выводят ее наружу фиксируя в ране с помощью тех же нитей таким образом, чтобы оказалась вшитой площадка размером 4х2 см. Затем на стенку кишки свободно укладывают крепкую нить. концы которой выводят наружу в углах раны брюшной стенки. Поверх уложенной нити отдельными шелковыми швами сшивают края апоневроза наружной косой мышцы и накладывают швы на кожу. В результате такой операции стенка кишки оказывается фиксированной к нижней поверхности сшитых краев апоневроза.
Если возникает необходимость в декомпрессии толстой кишки, то свищ создают следующим образом. По ходу операционного рубца рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, ориентируясь на заранее уложенную нить; вскрывают кишку и в ее просвет вводят толстую дренажную трубку, которую фиксируют кисетным швом. После удаления трубки такая цекостома закрывается самостоятельно. Аналогично свищ может быть наложен и на другом достаточно подвижном участке кишки. В том случае, если нет необходимости в раскрытии свища, нить удаляют. Раскрывать превентивную колостому приходится примерно у половины больных на разных этапах лечения. Перед выполнением основной операции поводом для раскрытия стомы служит неликвидированная кишечная непроходимость. В момент выполнения основного вмешательства сразу после наложения анастомоза цекостому раскрывают при резком ожирении внутренних органов, тюхой подготовке кишечника, возникшем у хирурга сомнении в надежности наложенных швов анастомоза. В послеоперационном периоде показанием к раскрытию колостомы служат затянувшийся до 3 - 4 сут парез кишечника, появление инфильтрата в области анастомоза и даже подозрение на него. Очень важно, чтобы раскрытие свища производили своевременно, в ранние сроки после появления первых признаков неблагополучия в области анастомоза.
Послеоперационный период.
После первого этапа ЛКС подниматься с постели и принимать пищу больным разрешают на следующий день. При раскрытии колостомы вначале достаточно хорошо функционирует колостомическая трубка, что облегчает уход за больными. Если содержимое кишечника перестает отходить по трубке, то ее следует удалить, после чего содержимое будет выходить самотеком в лоток или его удаляют с помощью электроотсоса. Сформированный таким образом свищ по своему устройству является трубчатым и имеет тенденцию к закрытию. В тех случаях, когда свищ начинает функционировать хуже, прежде чем в нем отпадает необходимость, приходится периодически расширять свищевой канал пальцем.
Неудачи, ошибки и осложнения.
В момент наложения свища очень важно проследить за тем чтобы кишка была подшита к брюшной стенке без натяжения. Ошибкой следует считать подшивание слишком маленькою участка стенки толстой кишки. На 47 ЛКС мы наблюдали только одно осложнение — подкожную флегмону брюшной стенки, Благодаря применению ЛКС летальных исходов, обусловленных несостоятельностью швов анастомозов, после резекции толстой кишки не было. Более отдаленные результаты ЛКС вполне благоприятные: из 47 оперированных превентивная цекостома была раскрыта у 22, у всех больных свищи закрылись самостоятельно в сроки от 1 до 2,5 мес. При нераскрытых превентивных цекостомах возникновения грыж брюшной стенки на месте подшитой кишки не наблюдали.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы, особенно осложненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией. псченочно-ночечной недостаточностью.
Наряду с прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достигнуты значительные успехи в разработке новых способов предоперационной подготовки и лечения больных. Среди них важное место занимают различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чрес капиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование эндопротезирование.
Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во-вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.
Аппаратура и инструменты.
При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндопротезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченоное, чрезназальное, чреспаниллярное).
Эндонротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15 - 20 см, а диаметр - 2-3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.
Показания и противопоказания.
Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет:
1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.
При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспечепочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреснеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей па уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дренирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря покачано при остром холе цистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.
Перспективно одновременное проведение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчною пузыря, желчных протоков и ВСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) липам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).
Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической напиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирован не) и наружное (чрезназальное) дренирование