На момент виписки з стаціонару обсяг рухів у колінному суглобі становив від 90 до 700. Відновлення рухів у колінному суглобі в значній мірі залежало від стану м’язів у доопераційному періоді. У хворих з тугорухомістю та анкілозами колінного суглоба, значною гіпотрофією м’язів стегна та гомілки відновлення рухів йшло значно повільніше. Так, у хворих, що мали у доопераційному періоді анкілоз колінного суглоба на момент виписки з стаціонару рухи в колінному суглобі відновлювались у обсязі 30–400. Однак у подальшому обсяг рухів у колінному суглобі збільшувався.
Віддалені результати прослідковано в термін від 12 до 60 місяців (у середньому 36 міс) у 89 (91,0 %) випадках. Добрі результати відмічено у 72 (80,89 %) хворих, що становило у середньому 82 бали за оціночною шкалою, задовільні – у 12 (13,48 %) хворих ( 66 балів) та незадовільні – у 5 (5,63 %) хворих.
Головною причиною задовільних результатів були контрактури в колінних суглобах. В основному це були хворі, що мали анкілоз колінного суглоба в доопераційному періоді. Однак, вважаємо, що відновлення рухів у колінному суглобі має велике значення для хворого на ревматоїдний артрит, оскільки покращує якість життя хворого. У 4-х хворих задовільний результат обумовлений збереженням згинальної (у межах 600), а у 5 – розгинальної контрактури у колінному суглобі. У 4-х хворих турбував біль у колінному суглобі при ході, ще у 3 –х хворих відмічали вальгус у колінному суглобі до 10 0.
Незадовільний результат отримано у 5-и хворих. Так, однин з хворих переніс повторну операцію внаслідок відриву власної зв’язки надколінка, у подальшому в області післяопераційного рубця відкрилась нориця. Тривалий курс консервативної терапії не дав позитивного результату, компоненти протезу були вилучені. У одної хворої в ранньому післяопераційному періоді розвинувся синовіт. Тривалий курс консервативного лікування також не дав бажаного результату, через деякий час сформувалася нориця з нагноєнням м’яких тканин навколо протеза, що привело до його вилучення. У одного хворого запальний процес у колінному суглобі розвинувся через рік, консервативне лікування бажаного результату не дало, протез вилучено. Ще у двох хворих розвинулась асептична нестабільність великогомілкового компонента протеза, що потребувало ревізійного протезування.
Таким чином, аналіз результатів тотального протезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит показав, що добрі результати отримано у 72 (80,89 %) хворих, задовільні – у 12 (13,48 %) незадовільні результати отримані у 5 (5,63 %) хворих. Задовільні результати, в основному, отримано у хворих, що мали анкілози та тугорухомість у колінному суглобі до операції і не змогли повністю розробити рухи в післяопераційному періоді. Головною причиною незадовільних результатів були нагноєння м’яких тканин в області протеза в ранньому та пізньому післяопераційному періодах, що привело до нестабільності протеза та асептична нестабільність компонентів протеза.
Висновки
У роботі вирішене актуальне медико-соціальне завдання – покращення ефективності відновного лікування хворих на ревматоїдний артрит з пізніми стадіями ураження колінного суглоба шляхом удосконалення системи передопераційної підготовки, технології ендопротезування та реабілітації після оперативного втручання.
1. У хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування колінного суглоба, виникають деформації колінного суглоба та хворої кінцівки, які проявляються згинальними контрактурами в 62,50 %, анкілозами колінного суглоба – у 9,62 %, порушенням осі кінцівки – в 43,27 % випадках, остеопорозом.
2. У хворих з 2 і 3 фазою при ІІ – й та ІІІ – й стадіях ревматоїдного артриту в тканинах колінного суглоба виникають виражені патологічні зміни, які характеризуються некрозом, руйнуванням, розсмоктуванням суглобового хряща та підхрящової кісткової пластинки, остеопорозом субхондріальної кісткової тканини, фіброзом суглобової капсули та кістково-хрящовими розростаннями, що повністю порушують будову та функцію ураженого суглоба. Тяжкість вторинних післязапальних дегенеративно-дистрофичних змін у тканинах суглоба (контрактури, тугорухомість, анкілози, остеопороз) та їх прогресування вимагають більш раннього хірургічного лікування хворих на ревматоїдний артрит.
3. Оскільки зменшення щільності кісткової тканини виявлено у 93,88 % хворих, що потребують ендопротезування колінного суглоба, причому Т-рахунок нижче -2,5 виявлено у 73,53 % хворих, а індекс міцності кісткової тканини нижче 67 % (межа ризику перелому) – у 79,41 % хворих, в період підготовки до оперативного втручання та в післяопераційному періоді показано лікування препаратами, що ремодулюють кісткову тканину, та препарати кальцію.
4. Запропонована система підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба дозволяє усунути згинальну контрактуру і, тим самим, зберегти суглобові кінці кісток, що утворюють колінний суглоб, від надлишкової резекції та попередити ускладнення з боку судинно-нервового пучка у післяопераційному періоді.
5. Осьові деформації кінцівки понад 200, що виникають за рахунок значної деструкції одного із виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, потребують пластики кістковою аутотканиною.
6. Застосування запропонованого операційного доступу у хворих з ригідним суглобом та анкілозом дозволяє виконати операцію ендопротезування та попередити таке ускладнення, як відрив зв’язки надколінка.
7. Запропонована оптимізована система підготовки до ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, застосування удосконаленої технології ендопротезування з урахуванням особливостей стану тканин суглоба та розроблених реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді дозволяють отримати добрі результати у 80,89 %, задовільні – у 13,48 % і незадовільні результати – у 5,63 % хворих.
Практичні рекомендації
З метою покращення стану кісткової тканини хворим уже в передопераційному періоді необхідно призначати лікування препаратами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (пригнічення функції остеокластів і стимулювання остеобластів) та базисну терапію препаратами кальцію.
При наявності згинальних контрактур у колінному суглобі необхідно у передопераційному періоді провести підготовку хворого шляхом поступового усунення контрактур за допомогою етапних редресацій та накладання гіпсових пов’язок, а при стійких контрактурах застосувати апарат Волкова-Оганесяна.
При ендопротезуванні колінного суглоба необхідно ощадно ставитись до резекції суглобових поверхонь кісток, що утворюють колінний суглоб. При наявності дефекту одного з виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, необхідно провести його пластику, використовуючи кісткову тканину, вилучену під час моделювання суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток.
У випадках значної тугорухомості, чи наявності анкілозу колінного суглоба, стандартний доступ не дозволяє достатньо відкрити колінний суглоб, що створює загрозу відриву власної зв’язки надколінка. Застосування Способу операційного доступу до колінного суглоба дає добрий огляд колінного суглоба і усуває можливість відриву власної зв’язки надколінка в ході оперативного втручання.
Список робіт опублікованих за темою ДИСЕРТАЦІЇ
1. Герасименко С.І., Бабко А.М., Майко В.М., Черняк В.П. Лікування уражень колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Вісн. ортопед., травматол. та протез. – 2006. – № 1. – С. 62-64. Автор проводив ретроспективний аналіз лікування та систематизацію отриманих результатів.
2. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В., Гужевский И.В., Бабко А.Н., Черняк В.П. Ревматоидное поражение коленного сустава. ДГС Лтд. – Киев, 2004. – 140 с. Автор проводив аналіз первинного матеріалу та результатів досліджень.
3. Герасименко С.И, Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадський В.Н., Заморський Т.В., Черняк В.П. Эндопротезирование коленного сустава. – Киев: Библиотека практикующего врача, 2006. – 56 с. Автор проводив аналіз первинного матеріалу та результатів досліджень.
4. Полулях М.В., ГерасименкоС.І. Черняк В.П. Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Травма. – 2006. – Том 7, № 4. – С. 349-353. Автор провів аналіз ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба.
5. Герасименко С.И., Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадський В.Н., Заморський Т.В., Черняк В.П. Реабилитация при эндопротезировании коленного сустава. Науково-популярне видання – К., 2006. – 72 с. Автором виконано детальний огляд літературних джерел з проблеми реабілітації після ендопротезування колінного суглоба.
6. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П., Тимочку В.В. Особливості ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Вісник морської медицини. – 2006. – № 3. – С. 227-231. Автором проведено аналіз протоколів операцій по ендопротезуванню колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.
7. Полулях М.В., Герасименко С.И., Черняк В.П. Эндопротезирование коленного сустава у больных ревматоидным артритом. Тезисы 3-го Междунар. конгресса. “Современные технологии в травматологии и ортопедии”. 25–27 октября 2006. – М., 2006. – С. 103. Автором проведено аналіз та статистичну обробку клінічних спостережень.
8. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П. Спосіб операційного доступу до колінного суглоба // Рішення про видачу патенту на корисну модель №22888 від 25 04.2007. Автору належить ідея – застосування розширеного доступу до колінного суглоба при тугорухомості та анкілозі суглоба.