Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Педиатрии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Доклад
на тему:
«Заболевание сердца»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
Введение
1. Начальное обследование
2. Цианоз
3. Шумы
4. Аномальный пульс
5. Гипертензия
6. Синкопе
7. Тетрада Фалло
8. Критический аортальный стеноз
9. Застойная сердечная недостаточность
10. Кардиогенный шок
11. Тахикардии
Литература
Введение
Врожденные пороки сердца встречаются лишь у 8 из 1000 живорожденных младенцев. Частота приобретенных поражений сердца в педиатрической практике также невысока. Это резко контрастирует с частотой сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой популяции, где отмечается их явное преобладание.
Врожденные заболевания сердца обычно классифицируются на основании наличия или отсутствия цианоза или в соответствии с характером анатомического дефекта (шунт, обструкция, транспозиция или их сочетание). Часто встречающиеся приобретенные поражения сердца включают осложнения вследствие ревматической лихорадки и тяжелой хронической анемии, а также миокардит, перикардит, эндокардит и пароксизмальную предсердную тахикардию. Распознавание заболевания сердца у младенцев и маленьких детей остается трудной задачей для участкового врача ввиду низкой частоты таких заболеваний и возрастных особенностей их клинических проявлений. Данная глава написана с целью обзора поражений сердца с точки зрения отделения неотложной помощи и поликлиники в противовес детским стационарам и отделениям для новорожденных. При этом особое внимание уделяется распознаванию заболевания сердца у детей, оценке жизнеугрожающей физиологической нестабильности (если она имеет место), планированию срочных вмешательств и определению сроков обращения к педиатру-кардиологу.
1. Начальное обследование
Выделяют восемь наиболее частых клинических проявлений заболевания сердца у детей: цианоз; патологические сердечные шумы при отсутствии симптоматики; аномальный пульс; гипертензия; синкопе; застойная сердечная недостаточность; кардиогенный шок, тахиаритмии. Особого внимания заслуживают следующие анамнестические данные: характер роста ребенка; цианоз, синкопе; затруднения при вскармливании; тахипноэ, потливость во время кормления. Объективное исследование включает оценку жизненно важных признаков и состояния кожных покровов (цвет кожи и перфузия), пальпацию печени, определение пульса, а также аускультацию сердца и легких.
Для диагностики при поступлении в отделение могут оказаться полезными рентгенография грудной клетки, исследование газов крови и ЭКГ. Но для установления окончательного диагноза часто необходимы консультации педиатра-кардиолога, проведение эхокардиографии, а также внутрисердечная катетеризация и другие процедуры.
2. Цианоз
Цианоз является клиническим симптомом врожденного порока сердца. Он обусловлен внутрисердечным шунтированием справа налево. Цианоз становится заметным, когда содержание ненасыщенного гемоглобина в артериальной крови составляет 5 грамм или более. Клиническое выявление цианоза иногда бывает довольно трудным, особенно у смуглых младенцев в состоянии покоя. Он может стать явным лишь при двигательной активности ребенка или плаче. Хронический цианоз может сопровождаться полицитемией, наличием «барабанных палочек», отставанием в росте и гиперцианотическими обмороками.
В случае подозрения наличие цианоза подтверждается исследованием газов крови в условиях вдыхания комнатного воздуха. При наличии цианоза (POl < 55) второе исследование газов крови осуществляется при увеличении FlOl (0,80—1,00). Невозможность улучшения POl и артериального насыщения кислородом указывает на внутрисердечное шунтирование, а не на патологию легких.
3. Шумы
Шумы — это экстракардиальные звуки, вызываемые турбулентным потоком крови и выявляемые при обычной аускультации в области сердца. Шумы часто определяются у младенцев и детей и обычно носят невинный характер, т. е. они не связаны с заболеванием сердца. Патологические же шумы возникают при наличии шунтов, обструкций или клапанной недостаточности. К этой категории часто относят шумы, обусловленные шунтами слева направо (дефект межжелудочковой перегородки –ДМЖП; дефект предсердной перегородки — ДПП; открытый дуктус артериозус — ОДА). ДМЖП и ОДА могут наблюдаться и при застойной сердечной недостаточности. Шумы, связанные с ДПП, не являются прямым следствием шунта. Скорее они обусловлены относительным стенозом легочной артерии и (или) стенозом трикуспидального клапана вследствие увеличения правостороннего кровотока.
Как правило, дальнейшее обследование ребенка показано при любых шумах, имеющих характер дрожания или являющихся холосистолическими или диастолическими. При начальном обследовании проводятся рентгенография грудной клетки и ЭКГ. Поскольку шумы обычно обнаруживаются у физиологически стабильных пациентов, не имеющих других кардиальных признаков или симптомов, консультация с детским кардиологом может носить скорее избирательный, нежели экстренный характер.
4. Аномальный пульс
Периферическая пульсация должна быть исследована как на верхних, так и на нижних конечностях. Сосудистые поражения, обусловливающие усиление пульсации, включают открытый артериальный проток, аортальную недостаточность и артериовенозные аномалии развития.
Причиной ослабления периферического пульса у младенцев и маленьких детей чаще всего являются температурная нестабильность и шок. При ослаблении пульса на всех четырех конечностях может иметь место гипоплазия левого желудочка. Обычно это наблюдается в первую неделю жизни младенца и сопровождается цианозом, застойной сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком. Коарктация аорты обусловливает ослабление пульса в нижних конечностях после закрытия артериального протока. В этих условиях артериальный проток обычно остается открытым до 2-й недели жизни младенца. Вплоть до закрытия протока ударный объем правого желудочка обеспечивает наличие периферического пульса ниже коарктации.
5. Гипертензия
Артериальное давление у доношенных новорожденных в норме составляет 60 мм рт.ст. У детей грудного и более старшего возраста нормальное кровяное давление может быть рассчитано по формуле:
Систолическое давление = 90 + (2 х возраст в годах).
Манжетка, используемая для измерения АД, должна закрывать половину или 2/3 предплечья младенца.
Эссенциальная гипертензия редко встречается у детей до 2-летнего возраста, поэтому ее этиология должна быть тщательно установлена до назначения специфической терапии. Коарктация аорты может быть легко выявлена уже при начальном обследовании. Диагноз же стеноза почечной артерии, напротив, требует инвазивных исследований, которые проводятся лишь после исключения других почечных и метаболических причинных факторов.
6. Синкопе
Кратковременная потеря сознания у детей обычно бывает связана с судорогами, эпизодами апноэ или раздражением вагуса. Синкопе кардиального происхождения наблюдаются редко, но во многих случаях они сопряжены с опасностью внезапной смерти вследствие аритмии. Такого рода синкопе могут сопровождаться цианозом, как в случае тетрады Фалло, или протекают без цианоза, например при критическом аортальном стенозе. Оба состояния требуют быстрого распознавания и немедленного обращения к педиатру-кардиологу.
7. Тетрада Фалло
Четырьмя компонентами тетрады Фалло являются дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья легочной артерии, аорта в форме «наездника» и гипертрофия правого желудочка. Выраженность цианоза при шунтировании крови справа налево определяется степенью стеноза легочной артерии. При тяжелом легочном стенозе цианоз очевиден уже при рождении. В случае же умеренного стеноза шунтирование справа налево может быть минимальным и цианоз часто отсутствует. Другими кардиальными признаками, выявляемыми при начальном обследовании, являются холосистолический шум вследствие дефекта межжелудочковой перегородки, который прослушивается в третьем межреберье у левого края грудины, а также пространственный (в форме ромба) систолический шум, обусловленный стенозом легочной артерии; он определяется во втором межреберье по левому краю грудины. В анамнезе могут быть указания на непереносимость физической нагрузки, что выявляется также пробой с приседанием. Основными рентгенологическими признаками являются изменение очертаний сердца (в форме ботинка) и ослабление легочного сосудистого рисунка. В 25 % случаев тетрады дуга аорты располагается справа. На ЭКГ прежде всего определяется гипертрофия правого желудочка с отклонением электрической оси сердца вправо. Динамическая обструкция ниже клапана легочной артерии может привести к резкому увеличению кровотока по шунту справа налево и вызвать гиперцианоз или обморок с цианозом. Затяжные или повторные синкопе при тетраде Фалло могут иметь жизнеугрожающий и неотложный характер, поэтому после стабилизации состояния ребенка показано дополнительное диагностическое обследование, а возможно, и срочное хирургическое вмешательство.
Начальные методы лечения гиперцианотического состояния включают придание ребенку положения с коленями, подтянутыми к груди, внутривенное введение морфина. Следует обеспечить ребенку максимальный комфорт и полный покой. Положение ребенка с подтянутыми к груди коленями может поддерживаться с помощью родителя, сидящего на стуле и удерживающего ребенка в вертикальном положении. Если состояние ребенка ухудшается при наложенной маски после возвращения к нему сознания, родитель может использовать обдувание лица ребенка для увеличения притока кислорода. Внутривенное введение морфина в дозе 0,1 мг/кг может уменьшить повышенную двигательную активность во время приступа. Если синкопальное состояние не удается купировать, дозу морфина можно повторить, прежде чем прибегнуть к применению пропранолола.