В настоящее время немаловажное значение в развитии воспалительных заболеваний билиарной системы придается пищевой аллергии.
Изменения в гепатобилиарной системе обусловлены спазмом сфинктеров, гипотонией желчного пузыря и холестазом.
Возникновению заболевания могут способствовать аномалии развития желчного пузыря, наличие в нем камней, забрасывание ферментов поджелудочной железы, затруднение оттока желчи, травмы, хронические очаги инфекции и т.д.
Таким образом, в патогенезе острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей играют роль физико-химические свойства желчи, регуляция моторной деятельности желчных протоков и желчного пузыря, функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиника
Клиническая картина острого холецистохолангита схожа с клиникой острого живота, и поэтому дети обычно поступают в хирургическое отделение по экстренным показаниям.
Заболевание начинается обычно остро: повышается температура тела до высоких цифр, появляется резкая боль в правом подреберье, эпигастральной области, около пупка. Боли усиливаются в горизонтальном положении и на правом боку. В большинстве случаев боли иррадиируют в правое плечо, под лопатку, в правую часть поясницы, реже – в левую поясничную и подвздошную области. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой с примесью желчи, которая не приносит облегчения. Быстро развиваются признаки общей интоксикации: головная боль, резкое беспокойство, озноб, гиперестезия; кожа и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен белым или желтоватым налетом.
При пальпации живота сохраняется небольшая ригидность, резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, определяются положительные пузырные симптомы, увеличенная и болезненная печень. Желтушность кожи и склер непостоянна и обусловлена обычно нарушением функционального состояния печени и холестазом.
По характеру морфологических изменений различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого холецистита. У детей в большинстве случаев наблюдается катаральная форма, которая протекает без осложнений. При катаральном холецистите желчная колика у детей может сохраняться до 3 дней, затем постепенно ослабевает. Длительность острого холецистохолангита колеблется от 2 недель до 1,5–2 месяцев.
Диагностика
Диагноз «острый холецистохолангит» ставят на основании совокупности клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. В биохимическом анализе крови повышается уровень щелочной фосфатазы и прямого билирубина, возможно незначительное повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ).
При ультразвуковом исследовании определяют размеры, форму желчного пузыря, наличие перетяжек и перегибов, сократительную способность пузыря. Утолщение стенок желчного пузыря указывает на его воспаление.
Иногда для правильной постановки диагноза приходится прибегать к лапаротомии, лапароскопии. Макроскопически желчный пузырь с признаками острого воспаления растянут темной желчью, в слизистой оболочке – точечные некротизированные участки.
Лечение
Лечение при катаральной форме острого холецистита консервативное, при флегмонозной и гангренозной – хирургическое.
Больные острым холецистохолангитом обязательно подлежат госпитализации. Назначают строгий постельный режим, холод на живот. В первые дни болезни, если резко выражены болевой синдром, тошнота, рвота, следует назначать кисели, минеральные воды в теплом виде. По мере стихания процесса переходят на диетическое питание (стол №5).
Антибактериальную терапию нужно начинать рано и проводить в течение длительного времени (10–14 дней), применяя антибиотики с обязательным учетом степени их проникновения в желчь (макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). Показано применение фуразолидона, сиралидена.
Для купирования болевого синдрома применяют антиспастические и аналгезирующие средства (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин, баралгин, максиган, спазмолгон, спаздолин и др.), в тяжелых случаях – промедол, пантопон.
С целью дезинтоксикации прибегают к инфузионной терапии: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, полиглюкин, стерофундин.
В дальнейшем, после купирования острого процесса, терапия проводится по принципам лечения хронического холецистохолангита.
Хронический холецистохолангит
Хронический холецистохолангит – это хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Этиопатогенез
Основными причинами развития воспалительного процесса в желчевыводящих путях являются нарушения моторики билиарной системы и развитие подпеченочного холестаза. Холестаз приводит к застою желчи как в желчном пузыре, так и в желчных протоках, в результате чего происходит сгущение желчи в желчном пузыре, изменяются ее физико-коллоидные свойства, рН и нарушается ее бактерицидность. Вследствие этого инфекция может проникать в билиарную систему гематогенным и лимфогенным путями. Возможен и восходящий путь занесения инфекции за счет дуоденобилиарного рефлюкса, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в общий желчный проток.
Воспалительный процесс желчевыводящей системы чаще всего обусловлен кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком, протеем, энтерококком. Наряду с бактериями этиологическое значение имеют также вирусы (аденовирусы, энтеровирусы и др.), простейшие, грибы. Выделяют также форму абактериального холецистохолангита, при которой возбудитель в билиарной системе отсутствует и патологический процесс развивается в результате аллергических механизмов, а также под влиянием токсинов при обострении очагов хронической инфекции.
Формирование воспалительного поражения в желчевыводящих путях в значительной степени зависит от состояния защитных сил организма, в том числе специфических и неспецифических факторов защиты. Особое значение придают состоянию фагоцитоза, системе комплемента, активности факторов местной защиты и др.
Классификация хронического холецистохолангита
1. По течению: рецидивирующее, латентное.
2. По фазе заболевания: обострение, неполная клинико-лабораторная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия.
Клиника
Клиническая картина хронического холецистохолангита у детей разнообразна и характеризуется длительным волнообразным течением с периодическими обострениями. Заболевание развивается постепенно и в начальном периоде протекает в виде хронической интоксикации – головных болей, раздражительности, вялости, снижения аппетита, субфебрильной температуры.
Течение заболевания длительное. Различают период обострения, неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии.
Ведущим синдромом при обострении заболевания является болевой. Боли в животе отмечаются в 80–95% случаев и могут носить острый приступообразный характер, напоминая клинику острого аппендицита, либо тупой, ноющий, периодически усиливающийся. Боли локализуются в правом подреберье, могут иррадиировать в правую лопатку. Возникновение или усиление боли связано с погрешностями в диете, эмоциональным или физическим переутомлением.
Болевой синдром практически всегда сопровождается диспептическим, характеризующимся тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, расстройством стула.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенность языка белым или желтоватым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в области правого подреберья, резко положительные пузырные симптомы. Почти у всех больных отмечается увеличение печени до 3–4 см.
При хроническом холецистохолангите нередко в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы, что несколько меняет клиническую картину основного заболевания.
В периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии симптоматика менее выражена: боль в животе отсутствует, но сохраняются локальная болезненность при пальпации живота, отдельные диспептические явления и симптомы общей интоксикации.
Диагностика
Диагностика хронического холецистохолангита основана на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.
В период обострения в периферическом анализе крови возможны умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Показано исследование протеинограммы, тимоловой пробы. Уровень индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в крови повышается редко. Большое диагностическое значение имеют биохимические маркеры холестаза – экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, 5‑нуклеотидаза). При выраженном синдроме холестаза в биохимическом анализе крови повышается уровень билирубина, холестерина, желчных кислот, липопротеидов с низкой молекулярной массой.
Из инструментальных методов исследования наиболее информативным и приемлемым в педиатрии является ультразвуковой.
Лечение
Дети в период обострения хронического холецистохолангита госпитализируются. Больным назначается постельный режим, длительность которого определяется основными патологическими синдромами (болевым, интоксикационным, диспептическим). Лечебное питание предусматривает щадящий пищевой режим. За основу диетического питания принят стол №5.
В период обострения назначают антибиотики широкого спектра действия, преимущественно выделяющиеся из организма с желчью. Длительность антибактериальной терапии не должна превышать 2 недели. С целью профилактики дисбактериоза кишечника параллельно назначаются эубиотики (лактобактерин, диалакт).