Сустав Шарко
Наиболее частое проявление этого заболевания — болезненная припухлость голеностопного сустава. Следует помнить, что над нечувствительными к боли областями имеются участки, где болевые волокна остаются (по крайней мере, частично) интактными. Когда припухание, связанное с травмированием сустава при ходьбе, достигает области интактных волокон, возникает резкая боль, заставляющая больного обратиться за медицинской помощью.
Диагностика в таких случаях не вызывает затруднений. Обнаружение припухлости и пастозной отечности в области голеностопного сустава наводит врача на мысль о возможной травме, что требует проведения рентгенографии. При этом на снимке сустава наблюдается классическая картина "мешка с костями". В настоящее время обычной причиной данного состояния является не сифилис, а диабетическая периферическая невропатия. Больные обычно нуждаются в госпитализации для коррекции сахарного диабета, а также для инструктирования по поводу названной атропатии.
Болезненность в плечевом суставе
Врач ОНП может исследовать болезненный плечевой сустав, используя подход, обсуждавшийся в связи с симптомами олигоартрита. Однако синдром Рейтера как причинный фактор здесь маловероятен, тогда как кальцифицируюший тендинит вполне возможен. При дифференциальной диагностике болей в плечевом суставе следует иметь в виду адгезивный капсулит и разрыв "манжетки" ротатора плеча. Биципитальный тендинит (воспаление сухожилия двуглавой мышцы в месте его прохождения по борозде между большим и малым бугорками плечевой кости) часто предполагается, но редко бывает причиной острой боли в плечевом суставе.
Пациенты с болями в плечевом суставе нуждаются в длительном наблюдении, так как лечение часто требует продолжительной физиотерапии или повторных инъекций; для точной диагностики иногда необходима рентгенография плечевого сустава. Все это не входит в компетенцию врача ОНП, основная задача которого — неотложная диагностика. Рентгенография плечевого сустава позволяет исключить недиагностированный перелом или скрытое злокачественное новообразование и подтверждает наличие кальцифицирующего тендинита. Кроме того, необходима рентгенография грудной клетки в переднезадней проекции для исключения опухоли Панкоста (поражение верхней доли легкого с вовлечением плечевого сплетения).
Если наиболее вероятным диагнозом представляется тендинит, то наилучшим лечением является введение нестероидных противовоспалительных препаратов. В случаях кальцифицирующего тендинита целесообразна также инъекция стероида (10—40 мг) в область наибольшей болезненности. Обычной локализацией поражения при кальцифицирующем тендините является место прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости. Инъекция в эту область вполне безопасна, однако ее точная локализация затруднительна; по этой причине инъекционная терапия является методом второго выбора (после НПВП). Техника инъекции аналогична описанной для аспирационной пункции плечевого сустава.
Если причина болей в плечевом суставе неясна, то аналгезия обеспечивается назначением ацетилсалициловой кислоты или применением тепла.
Болезненность в области бедра
Причиной болезненности бедра у взрослых обычно является следующее: 1) остеоартрит; 2) асептический некроз; 3) метастазы рака; 4) инфекция.
Боли в верхней части бедра сопровождаются определенным дискомфортом и характеризуются иррадиацией в пах. Если это состояние продолжается несколько дней, то боль иррадиирует вниз по передней поверхности коленного сустава или в ягодицу. Дискомфорт обусловлен мышечным перенапряжением, связанным с попытками больного изменить походку во избежание излишнего раздражения тазобедренного сустава.
Осмотр больного малоинформативен, хотя обычно врач может отметить ограничение подвижности в тазобедренном суставе. Припухлость тазобедренного сустава трудно установить из-за большого количества мягких тканей в этой области. Рентгенография сустава имеет важное значение, так как она позволяет выявить остеоартрит, асептический некроз или недиагностированную карциному. Для этого часто бывает достаточно получения одного снимка костей таза в переднезадней проекции. Необходимым условием для проведения такого исследования у женщин детородного возраста является отсутствие беременности.
Больного следует расспросить о недавних эпизодах лихорадки или озноба, а также о возможном внутривенном введении препаратов перед появлением боли. В случае подозрения на инфекционное поражение тазобедренного сустава необходимо прибегнуть к помощи ревматолога или ортопеда при проведении аспирации синовиальной жидкости или получить рентгенограммы сустава.
Больные с асептическим некрозом или далеко зашедшим остеоартритом нуждаются в консультации хирурга-ортопеда по поводу возможной артропластики или протезирования сустава. Разумеется, в тех случаях, когда боль в тазобедренном суставеобусловлена злокачественным процессом, необходима госпитализация для проведения обследования и соответствующего обезболивания.
Тендовагинит де Кервена
Хотя в первом описании данного заболевания указывалось на воспалительное поражение короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца, его настоящее определение включает также поражение длинного разгибателя большого пальца.
Возникновение ТДК обычно обусловлено переутомлением мышц кисти при многократно повторяющихся однообразных движениях, что связано с профессиональной или иной деятельностью пациента. Поэтому врач ОНП должен обязательно расспросить больного о его профессиональных занятиях или хобби. Положительный тест Финкельштейна подтверждает диагноз. При этом тесте больной помещает кулак на фиксированный и отогнутый большой палец. У больных с ТДК этот прием вызывает определенный дискомфорт. Выполняется рентгенография для исключения остеоартрита первого пястно-запястного сустава или оценки кальцифицируюшего тендинита сухожилия большого пальца.
Лечение в ОНП заключается в обеспечении полного покоя больному суставу и назначении ацетилсалициловой кислоты для обезболивания. Полный покой лучезапястного сустава может быть обеспечен его шинированием. Такое шинирование можно произвести с помощью гипса или пластикового материала, придав кисти, положение дорсифлексии (разгибание кзади) на 20°. Что касается других, скелетно-мышечных нарушений, их лечение и наблюдение, если это необходимо, осуществляются терапевтом.
Локоть теннисиста
Локоть теннисиста — это вариант тендовагинита де Кервена. Причиной данной патологии являются многократно повторяющиеся монотонные движения при перенапряжении сухожилия общего разгибателя пальцев, который начинается у латерального надмыщелка. Аналогичное состояние, возникающее при перенапряжении сухожилия общего сгибателя у медиального надмыщелка локтя, называется "локтем боулера" (игрок, вбрасывающий мяч в крикете).
Необходимо проведение рентгенографии локтевого сустава для исключения скрытого перелома или кальцифицируюшего тендинита. Лечение такое же, как при ТДК: обеспечение покоя пораженному сухожилию и назначение ацетилсалициловой кислоты. Наложение гипсовой повязки на локтевой сустав практически не оправдало себя.
Бурсит локтевого отростка
Если выпячивание бурсы (синовиальная оболочка) на сгибательной поверхности локтевого отростка не причиняет пациенту боли, то вмешательство (пункция) не является обязательным. В таких случаях увеличения бурсы обусловлено профессиональной перегрузкой локтевого сустава или невротической привычкой, связанной с повышенной подвижностью в нем. Лечение состоит в устранении причинного фактора или подкладывании под локоть мягкой подушечки.
Если же в месте расширения бурсы возникает боль, то необходимо проведение аспирации. При этом возможно возникновение подагрического или инфекционного поражения сустава. Полному дренированию бурсы (как это делается при других выпотах) следует предпочесть аспирацию только из верхнего отдела бурсы локтевого отростка, используя иглу № 25. Следует получить лишь небольшое количество жидкости, но достаточное для исследования кристаллов, для посева и определенияклеточности концентрации глюкозы. Аспирация ограниченного количества жидкости объясняется предрасположенностью бурсы к инфицированию. Чем меньше количество аспирируемой жидкости и диаметр пункционной иглы, тем ниже риск данного осложнения.
Подагрическое поражение бурсы локтевого отростка лечится, как указано выше. В случае подозрения на инфекционный бурсит больной госпитализируется для уточнения диагноза и (или) проведения адекватного лечения
Боль в мышцах и мышечная слабость
В большинстве случаев мышечная боль у больных, поступающих в ОНП, связана с неадекватной нагрузкой на мышцу; анамнез помогает выяснить это обстоятельство. Лечение состоит в применении тепла, обеспечении покоя и назначении ацетилсалициловой кислоты.
Если основной жалобой больного является мышечная слабость, то, прежде всего, следует подумать о полимиозите. При отсутствии каких-либо других проблем пациенту рекомендуется постельный режим и обеспечивается врачебное наблюдение. Появление у больного затруднений при глотании, хождении или дыхании служит показанием к госпитализации. В качестве начального исследования проводится определение активности креатинфосфокиназы. Иногда больные с острым рабдомиолизом почти не предъявляют жалоб. Если активность сывороточной креатинфосфокиназы у больного превышает нормальный уровень в 80—100 раз, то необходима госпитализация. В подобной ситуации имеется риск возникновения почечной недостаточности; для предупреждения этого осложнения необходимо постоянное введение больших количеств в/в жидкости.