Заболевания пищевода и желудка (стр. 2 из 2)

Между появлением первых признаков затруднения глотания и обращением больного к врачу проходит обычно несколько месяцев, а иногда и более года. Это свидетельствует с медленном прогрессировании болезни. Быстрее развивается дисфагия при локализации опухоли в начальном отделе пищевода.

Наряду с затруднением глотания может наблюдаться боль. Однако нередко, особенно при локализации опухоли в нижнем отделе пищевода, ее может не быть. Связь боли с едой наблюдается также непостоянно.

Характер и иррадиация боли различны. Она может быть мучительной, рвущей. При локализации опухоли в верхнем отделе пищевода боль часто иррадиирует в голову, шею, усиливается при глотании. Иррадиация боли в межлопаточное пространство чаще наблюдается при поражении средней трети пищевода, а в надчревную область— При опухолях нижнего отдела пищевода. Часто наблюдается рвота, обычно без тошноты. Наступает сразу после еды при раке верхнего отдела пищевода и спустя некоторое время — при поражении нижнего его отдела. В рвотных массах кроме пищи имеется значительное количество слизи, часто с неприятным запахом.

Довольно постоянным симптомом является усиление слюноотделения.

Появление foetor ex ore свидетельствует о развитии гнилостных процессов в пищеводе либо о распаде опухоли. Распад опухоли может сопровождаться уменьшением дисфагии.

Сдавление или разрушение опухолью возвратных гортанных нервов, чаще левого, сопровождается охриплостью голоса. Известны случаи, когда у больных раком пищевода этот симптом был первым и некоторое время единственным. Изменение голоса, лающий кашель наблюдаются чаще при локализации опухоли в верхней или средней трети пищевода (ларингеальная форма).

При локализации опухоли в верхнем отделе пищевода возможно повреждение симпатического нерва, в нижнем отделе — блуждающего или диафрагмального. В последнем случае может наблюдаться икота, что в сочетании с болью, локализующейся в надчревной области, дало основание для выделения гастрической формы заболевания. В некоторых случаях наблюдается боль за грудиной, нарушение дыхания, появление чувства страха (стенокардическая форма).

Прогрессирование заболевания может сопровождаться прорастанием опухоли в близлежащие органы, в частности в дыхательные пути. Рас-лад опухоли ведет к образованию свищей в соседние органы. Часто наблюдаются свищи между пищеводом и дыхательными путями. Некоторое время они могут существовать, ничем не проявляя себя. Однако раньше или позже развиваются аспирационная пневмония, абсцессы легкого. При образовании пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей можно говорить о бронхо-пульмональной форме заболевания.

Прорастание опухоли в перикард, крупные сосуды может осложниться развитием перикардита, тяжелым кровотечением.

Прогрессирующее затруднение прохождения пищи ведет к недостаточному питанию, обезвоживанию организма. Развивается кахексия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В распознавании заболеваний пищевода, в том числе и ракового поражения, важное место занимает рентгенологическое исследование. Рентгеноскопия, рентгенография (рис. 25), а в последнее время и рентгенокимография пищевода позволяют установить сужение его просвета, наличие дефектов наполнения, неровности контуров, деформацию рельефа слизистой оболочки, нарушение перистальтики, забрасывание контрастной массы из пищевода в дыхательные пути и т. д. Все это позволяет не только выяснить причины дисфагии, но и определить локализацию и степень распространенности патологического процесса.

Рентгенологическое исследование пищевода производят, пользуясь вначале жидкой контрастной массой, отчетливо обрисовывающей рельеф слизистой оболочки, форму и протяженность сужения. Важна рентгеноскопия пищевода в различных проекциях, особенно в косых (выводится из тени позвоночного столба, сосудистого пучка и сердца). Выявлению малых поражений иногда способствует обследование больного в горизонтальном положении, искусственное создание условий медленного прохождения по пищеводу контрастной массы, изучение рельефа слизистой оболочки. Ранняя рентгенологическая диагностика рака пищевода основывается на определении тонких изменений рельефа слизистой оболочки, деформации, обрыва ее складок, наличия незначительных дефектов наполнения, неровностей контуров.

Рентгенологическое исследование пищевода всегда следует производить одновременно с исследованием желудка, так как опухоли кардиального отдела желудка, язвенные поражения также могут сопровождаться дисфагией. Нередко раковое поражение нижнего отдела пищевода представляет собой распространение на пищевод опухоли из кардиального отдела желудка.

Рентгенологическая картина рака пищевода в большинстве случаев достаточно характерна, однако иногда (особенно в начальных стадиях заболевания) могут возникать дифференциально-диагностические трудности. Это наблюдается прежде всего при спастических явлениях в пищеводе, образовании рубцов после химических его ожогов.

Важным методом диагностики является эзофагоскопия. Этот метод исследования позволяет непосредственно видеть опухоль пищевода, определить ее положение, форму, размеры, дифференцировать злокачественные опухоли с доброкачественными, эзофагитом. Большое значение имеет возможность осуществления при эзофагоскопии прицельной биопсии.

Эзофагоскопии всегда должно предшествовать рентгенологическое исследование. Оно не только дополняет общую картину заболевания, но и позволяет выявить аневризму аорты, варикозное расширение вен, прорастание опухоли в соседние органы, образование свищей и другие изменения, значительно осложняющие проведение эзофагоскопии или являющиеся противопоказанием к введению эзофагоскопа.

При дифференциальной диагностике важно исключить сдавление пищевода увеличенными лимфатическими узлами, щитовидной железой, опухолью средостения, аневризмой аорты, а также другие поражения пищевода, сопровождающиеся дисфагией (рубцовые сужения после химических ожогов, спазм пищевода при неврозе). Картину, напоминающую рак пищевода, может давать ахалазия кардии. В этом случае имеют значение анамнез (наличие психических травм), общие изменения — анемия, увеличенная СОЭ, изъеденность контуров пищевода выше сужений, обнаруживаемая при рентгенологическом исследовании. Дифференциальная диагностика усложняется при развитии у больных ахалазиег кардии эзофагита. Иногда приходится дифференцировать рак пищевода с синдромом Маллори — Вейсса.

Лечение. В последние годы достигнуты успехи как в оперативном так и в консервативном лечении при раке пищевода. Отечественными хирургами разработаны методы удаления опухолей пищевода, дающие на ранних стадиях заболевания удовлетворительные результаты.

Значительные успехи достигнуть: в лучевой терапии рака пищевода Радиоактивные препараты вводят в просвет пищевода или применяют дистанционное облучение. Этот метод не дает полного излечения, но позволяет улучшить проходимость пищевода, облегчить тяжелое течение заболевания.

Успехи хирургии и лучевой терапии при раке пищевода, однако, мало изменили общие результаты лечена этого заболевания. Причиной являются трудности ранней диагностики рака, исключающие возможность радикальной операции. В связи с тем что с первыми жалобами больные обращаются, как правило, к терапевтам, решающее значение приобретает соответствующая онкологическая настороженность прежде всего участковых врачей.

Диетотерапия заключается в дробном, частом приеме пищи, которую следует тщательно пережевывать. В более тяжелых случаях переходят на прием тщательно измельченной, механически щадящей, не раздражающей пищи. Диета должна быть полноценной, содержать необходимое количество белков, жиров, углеводов, солей, витаминов.

При необходимости прибегают к парентеральному введению жидкости, переливанию крови, кровезаменителей.

Медикаментозное лечение заключается в назначении спазмолитических, болеутоляющих (папаверин, ношпа, платифиллин, анестезии, новокаин), а также седативных средств. При значительном нарушении проходимости пищевода препараты следует вводить парентерально.

Профилактика основывается на отказе от употребления пищи и питья, оказывающих резкое раздражающее термическое, химическое или механическое действие на слизистую оболочку пищевода. Важное значение имеет борьба с вредными привычками. Необходимо также эффективное лечение больных с хроническими воспалительными процессами в пищеводе.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.