Другим подходом к уменьшению статического напряжения краев раны является их подсечение перед ушиванием. Однако это может также вызвать нарушение кровоснабжения кожи и уменьшить зашиту раневых тканей. Поэтому мы резервируем подсечение краев для тех случаев, когда рана имеет значительное статическое и динамическое натяжение при низком уровне бактериального загрязнения.
Поскольку степень шовного нарушения защиты раны зависит от количества наложенных швов, а также от диаметра и длины нити, мы используем шовную нить ограниченного диаметра (5-0 или 6-0). Прочность такой нити вполне достаточна для удержания краев кожной раны. При сопоставлении тканей средней части раны и рассеченных пополам частей незакрытой раны с помощью чрескожных швов для ушивания кожи может использоваться нить наименьшей длины. Узловой кожный шов, наложенный в каждом квадранте раны с сильным статическим и динамическим натяжением кожи, обеспечивает достаточную прочность соединения краев и, следовательно, раннее удаление швов. Независимо от используемого шовного материала слишком тугое стягивание краев раны увеличивает частоту инфекционных осложнений.
Чрескожные швы рекомендуются при закрытии рваных ран звездчатой формы, образовавшихся вследствие сдавления. Точное сопоставление краев раны умело наложенным швом дает наилучший косметический результат.
Другим важным обстоятельством является выбор игл для чрескожного шва. Мы рекомендуем аккуратные режущие иглы с острым концом, так как ими легче прокалывать кожу, чем иглами без заостренного конца.
В некоторых случаях вместо чрескожных швов следует использовать непрерывный дермальный шов. Дети, боящиеся снятия швов, часто значительно лучше переносят удаление непрерывного шва. Наложение дермальных швов избавляет от необходимости их снятия. Если поверх раны накладывается гипс, то также используется дермальный (погружной) шов, так как снятие чрескожных швов в таких случаях часто бывает невозможным. У пациентов, склонных к развитию келоидов, дермальные швы не дают возможности для формирования рубцов в местах проколов иглы. Там, где для закрытия раны используется дермальный шов, рекомендуется непосредственно на края раны прикрепить липкий пластырь для более точного сопоставления эпидермиса. Применение полосок липкого пластыряустраняет неравномерность сопоставления краев кожи, которая часто имеет место при этом методе закрытия ран.
Однако кожные швы в большей степени, чем чрескожные, потенцируют раневую инфекцию. Повышенная частота инфицирования, по-видимому, связана с большим количеством шовного материала, необходимого для наложения непрерывного шва. При возникновении инфекции скапливающийся гнойный экссудат распространяется преимущественно между разошедшимися слоями жировой ткани и не выходит через туго стянутые швами кожные края. Клинически инфекция проявляется только тогда, когда нагноение затрагивает всю рану. Эта ситуация отличается от локального скопления гноя в инфицированной ране, закрытой липким пластырем. В последнем случае гной, прежде чем распространиться между слоями жировой ткани, будет выделяться между краями раны.
Лучшая сопротивляемость инфекции закрытых липким пластырем ран по сравнению с ушитыми ранами свидетельствует о клинической значимости применения пластыря. Частота инфицирования загрязненных ран, ушитых с помощью даже наименее реактивного шовного материала, значительно выше, чем в случае ран, стянутых липким пластырем и имевших сравнимый уровень бактериального обсеменения. Простота, с какой раны могут быть закрыты липким пластырем, зависит от анатомических и биохимических свойств тканей и локализации раны. Линейные раны на коже с минимальным статическим и динамическим натяжением, легко стягиваются липким пластырем. Относительная расслабленность кожи лица и живота облегчает закрытие ран таким способом. Вопреки ожиданию, стягивание ран липким пластырем без ушивания легче удается у тучных пациентов; тонкие резаные края жировой ткани склонны к выворачиванию кожи. Раны на коже конечностей, испытывающих частые динамические нагрузки при движении в суставах, требуют наложения дермальных (глубоких) швов. Следует также учитывать, что обильная секреция кожных желез в подмышечной области, на ладонях и подошвах препятствует прилипанию лейкопластыря.
Трудности, возникающие при бесшовном закрытии ран, подвергаемых значительному натяжению, могут объясняться деформацией кожи на периферии раны. Когда кожа разрезана, присущая ей сила натяжения оттягивает края раны. Как и в случае любой эластичной мембраны, наибольшее сокращение кожной поверхности наблюдается по краю раны; по мере удаления от краев оно прогрессивно уменьшается. Степень этих изменений прямо связана с величиной статических и динамических сил в коже. Использование дермальных (глубоких) швов перед наложением лейкопластыря сокращает поверхность кожи до ее первоначальных размеров, что значительно облегчает аппликацию лейкопластыря. Раны со слабым натяжением кожи могут стягиваться лейкопластырем без предварительного сшивания дермальных слоев. В таких случаях закрытие раны начинают с наложения лейкопластыря на один край раны. Другой край подтягивают к уже стянутой коже и закрепляют оставшейся частью полоски лейкопластыря.
Правильно выполненное закрытие лейкопластырем линейных ран, имеющих слабое натяжение, дает отличные косметические результаты. При этом нет необходимости в инфильтрационной анестезии и последующем снятии шва; отсутствуют иточечные рубцы по линии вкола иглы. У детей и женщин с гладкой кожей закрытие ран лейкопластырем особенно ценно при поперечных ранах лба или подбородка, а также в скуловой области.
Лейкопластырь не прилипает к влажной коже. Высушивание марлевым тампоном не позволяет полностью удалить экссудат, остающаяся жидкость продолжает просачиваться, затрудняя наложение липкой ленты. Перед стягиванием кожи пластырем можно нанести на края раны (аппликатором) настойку, содержащую бензойные соединения. Эта настойка не должна попадать в рану; в противном случае вероятность инфекционного осложнения значительно повышается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.