Клетчатка и клеточные оболочки являются основными стимуляторами кишечной секреции. Клеточные оболочки сырых овощей и фруктов перевариваются хуже. В оболочках растительных клеток содержатся углеводы и белки, медленно и не полностью перерабатываемые пищеварительными ферментами. В свою очередь, непереваренная пища попадает в сферу активной деятельности микробов, под воздействием которых образуются кислоты и газы, усиливающие перистальтику толстой кишки. Маленькие пузырьки газа делают кишечное содержимое более рыхлым. Протирание и особенно гомогенизация продуктов значительно уменьшают их механическое воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
В питании больных с запорами должно присутствовать достаточное количество жидкости – воды, фруктовых соков, которые употребляются натощак, во время еды или в интервалах между приемами пищи. От наличия в меню овощей, богатых целлюлозой и гемицеллюлозой. Также зависит не только объем кала, но и содержание воды в стуле. Важно отметить, что даже при относительно незначительных колебаниях процентного содержания воды консистенция фекальных масс меняется. Так, кал жидкий, если в нем 90% воды, кашицеобразный – 85%, мягкоплотный – 80%; в нормальном стуле 78% воды. Затруднение в пассаже кишечного содержимого поступает при снижении количества воды до 50%, а прохождение его по кишечнику прекращается при 20% содержания воды. Поэтому больным запорами рекомендуется по возможности обильное питье в течение дня.
Можно назначать минеральные воды: при запорах с повышенной сократительной активностью кишечника, с наличием спастических болей в животе рекомендуется применять Ессентуки №4 по 0,5–1 стакану два-три раза в день натощак за 1–1,5 часа до еды в теплом виде; при кишечной гипомоторике – холодную минеральную воду со средней и высокой степенью минерализации (Ессентуки №17).
У детей грудного возраста диетотерапия имеет ряд особенностей. Как уж отмечалось многими авторами, нельзя долго вскармливать ребенка одним молоком, кефиром и детскими молочными смесями. Со второго полугодия молочные продукты не должны превышать 700–750 мл в сутки, после года 500 мл, в два-три года 300 мл. Рекомендуется с пятимесячного возраста вводить в рацион ребенка фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, а также соки. Фруктовые соки и пюре оказывают положительное влияние на секреторную и моторную функции органов пищеварения, повышают аппетит и оказывают благоприятное воздействие на микрофлору кишечника. При запорах следует назначать капустный, свекольный соки, пюре из чернослива (от 2 до 4 чайных ложек в день в зависимости от возраста).
Принципы правильного питания грудных детей:
- правильный режим дня и питания матери,
- правильный питьевой режим матери и ребенка,
- физиологически полноценная, правильно подобранная диета ребенка,
- при плохой переносимости – уменьшение или полное исключение молока из рациона.
Детям, страдающим запорами, рекомендуется специальная адаптированная
смесь «Фрисовом». В ее состав входит клейковина рожкового дерева, обладающая мягким послабляющим эффектом. Волокна связывают воду и увеличивают вязкость содержимого кишечника, что в свою очередь улучшает перестальтику. Практическое использование данной смеси показало нормализацию стула в течение первой недели использования у большинства детей, уменьшение вздутия, болей в животе, улучшение аппетита. При искусственном вскармливании ребенка, можно полностью заменить все кормления смесью «Фрисовом».
Сухая, пресная, адаптированная смесь «Семпербифидус» также пригодна для питания детей с запорами. Послабляющий эффект смеси обеспечивается входящей в ее состав лактолактулозой.
Применение слизистых веществ, так называемых муцилагиназ, при запорах тоже практикуется давно. Эти средства состоят из одинакового объема клетчатки и полисахаридов, не способных всасываться в кишечнике. Данные вещества растительного происхождения, имеют смолообразную консистенцию, нерастворимы. В воде они разбухают и превращаются в слизистую массу, которая не дает сгущаться калу и одновременно увеличивает его объем. К слизистым веществам обносятся водоросли морского происхождения. В нашей стране наиболее широко применяется морская капуста (ламинария), представляющая собой бурую водоросль, богатую йодистыми, бромистыми и кальциевыми солями, полисахаридами, витамином С. Ламинария противопоказана больным с идиосинкразией к йоду и при длительном применении может вызвать явления йодизма.
Диетотерапия эффективна при алиментарных запорах, но в остальных случаях требуется медикаментозная терапия.
Медикаменты можно разделить на следующие группы:
Пищевые волокна и растительные слизи, которые увеличивают объем фекальных масс. Но слизи усиливают метеоризм, поэтому их нельзя назначать при атонии толстой кишки.
Размягчающие слабительные, которые стимулируют прохождение испражнений и дефекацию. К средствам, размягчающим фекалии, принадлежит всем хорошо известное вазелиновое масло, не всасывающееся в кишечнике. Оно безвкусно, однако у некоторых больных вызывает тошноту. Принято считать, что механизм действия жидкого парафина заключается в смазывании стенки толстой кишки. Но есть доказательства, что парафин уменьшает всасывание жидкости и ускоряет продвижение содержимого по тонкой кишке. Таким образом, ускоряется эвакуация как из тонкой, так и из толстой кишок. При приеме больших доз парафин может непроизвольно выделяться из заднепроходного отверстия. В работах последних лет сообщается, что вазелиновое масло не так безвредно, как следовало ожидать, учитывая его химическую инертность, и что при длительном его применении повышается риск образования злокачественных опухолей в желудочно-кишечном тракте. Размягчающие слабительные вызывают масляную анальную фильтрацию при использовании высоких доз и иногда замедляют адсорбцию жирорастворимых витаминов. В связи с этим постоянное использование жидкого парафина в качестве слабительного средства не рекомендуется.
Раздражающие слабительные увеличивают кишечную секрецию и изменяют адсорбцию воды и электролитов, повышают внутриректальное давление или химически раздражают слизистую оболочку (свечи бисакодил, глицериновые, газообразующие).
Бисакодил – синтетический препарат, активное вещество бисакодил
стимулирует чувствительные рецепторы стенки толстой кишки независимо от применения: внутрь в виде драже или ректально в виде свечей. В результате повышается секреция слизи в толстой кишке, ускоряется и усиливается ее перестатика. После приема препарата внутрь эффект развивается через несколько часов, при применении свечей – в течение одного часа. Сходное действие оказывает гутталакс. Активным веществом его является пикосульфат натрия, который высвобождается и активизируется в толстой кишке бактериальными сульфатазами, воздействует на рецепторный аппарат толстой кишки, в результате чего ускоряется и усиливается перестальтика. У детей эффект лечения менее надежный по сравнению со взрослыми из-за недостатка у них бактерий, производящих сульфатазы.
При длительном применении они могут приводить к повреждению кишечной стенки.
Самую большую группу слабительных составляют средства, стимулирующие функции кишечника. Это прежде всего лекарства, содержащие антрахиноны. Производные 9,10 – антрахинона (антраноиды) являются составной частью многих фитопрепаратов, применяющихся для лечения запоров. Они содержатся в крушине, в ревене. Применение растительных слабительных средств (листья сенны, крушина) сопряжено с определенными неудобствами, так как уровень содержания в них действующих гликогенов подвержен колебаниям, концентрация их не поддается точному учету, а передозировка вызывает побочные эффекты. Поэтому часто используются таблетированные формы (тисасем, сенадексин и др.). Экстракты, приготовленные из плодов сенны, реже вызывают кишечные колики, чем приготовленные из листьев, поэтому в современных стандартизированных препаратах используется экстракт плодов. Основное место действия антраноидов – толстая кишка. Для приготовления слабительного эффекта важны кишечные бактерии, так как они переводят антраноиды в активную форму 9‑антронов. Что касается механизма действия, то различают прямую стимуляцию гладкой мускулатуры, торможение загустевания содержимого толстой кишки (антиабсорбтивное действие) и ускорение транспорта воды в просвет кишки (гидрагонное действие), что ведет к растяжению просвета кишки, которое в свою очередь приводит к стимуляции рецепторов, ответственных за растяжение под давлением, и возбуждает перестальтику. Практика показывает, что слабительные из группы антрахинонов применяются для лечения запоров весьма широко и необоснованно долго. В то же время известно, что после годичного применения слабительных средств, содержащих антраноиды, у пациентов может появиться черное окрашивание слизистой оболочки прямой и толстой кишок. Этот феномен, называемый «pseudomelanosiscoli», в целом рассматривается как безвредный. Окрашивание исчезает после отмены препарата. Наиболее вероятной причиной является выделение нерастворимых продуктов конденсации антрахинонов и антронов в сочетании с пигментом из макрофагов в собственной пластинке слизистой оболочки. По мнению исследователей, нанимающихся данной проблемой, псевдомеланоз толстой кишки следует рассматривать как признак злоупотребления слабительными средствами, содержащими антраноиды. Длительное использование слабительных этой группы может способствовать образованию анальных трещин, обострению геморроя, дистрофических изменений в нервно-мышечном аппарате толстой кишки.