Таблица 1. Спектр сексуальных злоупотреблений1
1. Вербальное сексуальное злоупотребление
2. Несоответствующие раздевания и обнаженность
3. Экспозиция гениталий
4. Несоответствующее наблюдение (или рассматривание) ребенка
5. Рассматривание и (или) участие в изготовлении порнографических материалов
6. Несоответствующее целование
7. Ласкание молочных желез и гениталий
8. Мастурбация (взаимная или одиночная)
9. Введение полового члена в рот (фелляция)
10. Манипуляция ртом на женских гениталиях (кумбитмака)
11. Введение полового члена в прямую кишку (содомия)
12. Введение пальцев или предметов в анус
13. Введение пальцев или предметов во влагалище
14. Трение полового члена о тело ребенка или эякуляция между его бедрами или в какой-либо иной части тела
15. Пенетрацияполовымчленомвлагалища
1 Blythe M. J., Orr D. P.: Childhood sexual abuse: Guidelines for evaluation. Indianamed., 1985, 78, 11. (Публикуется с разрешения.)
Таблица 2. Поведение, указывающее на сексуальное злоупотребление1
1. Младенцы — маленькие дети
a. Раздражительность
b. Расстройства сна
2. Трудности с кормлением
3. Изменение уровня активности
4. Маленькие дети — дошкольники
a. Регрессивное поведение (сосание большого пальца, энурез, энкопрез)
b. Несвойственное возрасту понимание сексуального поведения
c. Постоянная и несоответствующая сексуальная игра со сверстниками
d. игрушками или с самим собой
5. Несдержанность, агрессивное поведение
6. Дошкольники — младшие школьники
a. Чрезмерные страхи, фобии
b. Внезапные изменения поведения (уход из дома, школы и т. п., депрессия)
c. Расстройства сна (ночные страхи, кошмары)
d. Намеки на сексуальную активность с несоответствующим возрасту
e. пониманием сексуального поведения
f. Младшие школьники — подростки
g. Внезапный перепад в школьных поступках или неспособность к концентрации внимания в школе
h. Ранний приход в школу, поздний уход из нее, несколько прогулов
i. Плохие отношения со сверстниками или неспособность дружить
j. Неучастие в школьных и общественных делах
7. Подростки
a. Крайне кокетливы, с ранним развитием сексуального поведения
b. Побеги из дому
c. Проституция
d. Суицидальные попытки
1 Blythe M. J., Orr D. P.: Childhood sexual abuse: Guidelines for evaluation. IndianaMed., 1985, 78, 11. (Публикуется с разрешения.)
Обследование. Беседы с детьми и членами семьи следует проводить отдельно. Часто использование кукол и игры располагает ребенка к разговору о случившемся. Выяснение деталей насилия происходит таким же образом, как и у жертвы изнасилования. Однако в случае инцеста или повторного приставания врач должен знать, когда имел место последний эпизод. Если после сексуального контакта прошло 3 дня или более, то вероятность обнаружения спермы или кислой фосфатазы незначительна.
У 80 % всех обследованных пострадавших наблюдаются признаки физической или генитальной травмы, причем в наименьшей степени — у жертв изнасилования или однократного сексуального домогательства. Необходимо провести полное объективное исследование наружных половых органов. В большинстве случаев повреждения бывают наружными, затрагивающими заднюю спайку или плеву. Повреждение наружных половых органов часто наблюдается при отсутствии следов спермы. Следует искать и тщательно описать кровоподтеки, особенно в промежности и на бедрах. Схематическое изображение повреждений является самым легким и наиболее точным методом регистрации. В случаях хронического домогательства или инцеста отмечаются скорее незначительные признаки предшествующего полового сношения, нежели действительные признаки травмы. Врач обнаружит заживающий кольцевой разрыв девственной плевы (зажившие разрывы плевы с полукруговым распространением до заднего соединения срамных губ), обширное отверстие и, возможно, выделения из влагалища. Вудлинг и Коссорис подробно описывают генитальные повреждения, полученные детьми при остром и хроническом сексуальном злоупотреблении.
Наиболее важное значение при обследовании имеет оценка полового развития с описанием молочных желез и степени оволосения подмышечных областей и лобка, так как это может изменить время судебного разбирательства. Простая классификация положена в основу шкалы Таннера. Осмотр гениталий проводится с целью определения возраста пациентки и обстоятельств изнасилования. Врач должен сосредоточить внимание на признаках насилия в области входа во влагалище или прямую кишку. Кровоподтеки, ссадины или разрывы следует схематически изобразить, отметив наличие крови или выделений из влагалища или прямой кишки; кроме того, необходимо сделать посев выделений. При любом выделении из влагалища в предменструальный период следует предполагать половое злоупотребление, пока не будет доказано обратное. Так как влагалище, не достигшее половой зрелости, короткое и покрыто эпителием, способствующим росту бактерий, культуры гонококков и хламидий могут быть получены из влагалища, а не из шейки матки. При наличии подозрительных поражений или пузырьков производится посев для выявления герпеса. Присутствие крови должно побудить врача к визуальной инспекции влагалища и прямой кишки, которая у маленьких детей легко осуществляется с помощью носового расширителя, а не вагинального зеркала. Ребенка, претерпевшего гомосексуальное насилие, можно обследовать для выявления разрывов или трещин, используя округлый конец 5-миллиметровой стеклянной тестовой трубки, введенной в анус, и освещенной с помощью отоскопа или светящейся ручки. При проведении пальцевого исследования следует отметить тонус сфинктера, так как при частых ректальных контактах возникает рефлекс релаксации вследствие перианальной стимуляции. Иногда, однако, ввиду эмоционального состояния ребенка влагалищное или ректальное исследование приходится проводить под общей анестезией.
Образцы и смывы для судебно-медицинской эксперта собираются и обрабатываются так же, как это описано в разделе об обследовании женщин, подвергшихся изнасилованию. Вагинальные смывы у детей можно получить атравматично, с помощью венозного катетера, присоединенного к шприцу. Образцы маркируются и обрабатываются должным образом как вещественные доказательства. Если возможно, обследуются также братья и сестры жертвы для выявления признаков физического или сексуального насилия. Жертву следует оградить от дальнейших возможных злоупотреблений (госпитализация или немедленное обращение в соответствующие агентства защиты детей). Семью следует рассматривать как группу, обеспечивающую получение юридического заключения; отдельное заключение должно быть сделано для жертвы насилия.
Физические повреждения лечатся так же, как это описано для физических повреждений (разрывы, переломы и др.). Некоторые пациенты с такими повреждениями, как переломы костей черепа и субдуральные гематомы, нуждаются в госпитализации. Профилактика венерических заболеваний проводится в соответствии с рекомендациями Центра по контролю заболеваемости. У девушек с риском беременности проводится соответствующая профилактика после получения результатов теста на беременность.
5. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Когда речь идет о половозрелой жертве изнасилования, врач должен рассмотреть вопрос о профилактике беременности, если таковая показана. Прежде всего, необходимо учитывать риск беременности после единственного полового контакта. Риск беременности после однократного полового акта невелик. При проспективном изучении 4000 случаев изнасилования в штате Миннесота не было установлено ни одной беременности. В другом проспективном исследовании 117 изнасилований отсутствие беременности установлено у 17 жертв, профилактически получавших диэтилстильбэстрол, и у 100 — без профилактики беременности. В 9-летнем ретроспективном исследовании не было обнаружено ни одной беременности.
Несмотря на очень низкую вероятность беременности, жертве изнасилования должен быть предложен выбор профилактики беременности. У женщин, которые до изнасилования не пользовались никакими противозачаточными средствами или методами и находились на середине менструального цикла (10—16-й день), риск беременности наиболее высок. Для полной эффективности профилактика должна быть начата не позднее 72 часа после сексуального насилия.
Диэтилстильбэстрол не имеет предпочтения при профилактике беременности ввиду его канцерогенное. Признанным в настоящее время методом является пероральное назначение гормональных пилюль: оврал (норгестрел + этинил = эстрадиол) по 2 таблетки внутрь вначале и 2 таблетки через 12 ч. Этот метод вытеснил прежнюю схему 5-дневного применения диэтилстильбэстрола, при котором отмечается больше побочных эффектов.