СГ редко применяются в качестве препарата инотропной поддержки во время операции из-за их узкого терапевтического индекса и отрицательного воздействия на водно-электролитный баланс.
При ХСН уменьшается кровоснабжение почек, в организме задерживается жидкость и, тем самым, повышается преднагрузка. Диуретики уменьшают реабсорбцию жидкости, снижая проявления застоя. При лечении диуретиками больной нуждается в тщательном наблюдении, так как снижение преднагрузки всегда ведет к уменьшению МОК. Помимо этого, фуросемид может понизить давление наполнения желудочков за счет дополнительного механизма, который заключается в прямом вазодилатирующем действии и увеличении емкости венозного русла. Этакриновая кислота, фуросемид и буметанид усиливают кровоток в почках за счет снижения сопротивления почечных сосудов. В то же время тиазиды, несмотря на общее с другими диуретиками действие на ХСН, несколько повышают сопротивление почечных сосудов.
Нитраты (нитроглицерин и натрия нитропруссид) действуют на эндотелий сосудов, являясь субстратом для образования оксида азота. Оксид азота взаимодействует с ферментом гуанилатциклазой, образуя циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Последний, в свою очередь, снижает тонус гладких мышц сосудов. Натрия нитропруссид в основном действует на артериальное русло, а нитроглицерин - на венозное русло (сосуды-емкости). Это различие уменьшается при назначении препаратов в больших дозах. При ингаляции оксид азота попадает непосредственно в легкие. Путем диффузии через альвеолокапиллярную мембрану он достигает гладких мышц эндотелия легочных сосудов. Благодаря этому уменьшается потенциально опасное системное действие (гипотензия и др.).
Положительное действие нитроглицерина и других нитратов при ИБС является результатом действия на тромбоциты, снижения ПМО2 и улучшения кровотока в коронарных артериях. Агрегация тромбоцитов уменьшается за счет высвобождения оксида азота и увеличения образования цГМФ. Расширение вен уменьшает венозный возврат, КДО, напряжение миокарда, ПМ02 и улучшает субэндокардиальный и коллатеральный кровоток. Помимо этого, уменьшается спазм коронарных артерий, расширяются эпикардиальные коронарные артерии, коллатерали, пораженные атеросклерозом участки коронарных сосудов.
Р-блокаторы (такие, как метопролол) уменьшают ПМ02 за счет снижения ЧСС, системного АД и сократимости миокарда. Снижение ЧСС, помимо этого, улучшает диастолическую функцию и оксигенацию миокарда. Уменьшается избыточная стимуляция р-адренорецепторов при ХСН. Отмена р-блокаторов в периоперационном периоде ведет к повышенному ответу на периоперационный выброс катехоламинов, что проявляется тахикардией, положительным инотропным эффектом и нарушением баланса кислорода в миокарде. Все это может привести к ишемии и инфаркту миокарда. Следовательно, не следует в периоперационном периоде отменять р-блокаторы. Например, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что применение атенолола уменьшает частоту периоперационной ишемии миокарда.
БКК могут усиливать депрессивное действие ингаляционных и внутривенных анестетиков на сердечно-сосудистую систему. Тем не менее, как и в случае с р-блокаторами, не следует отменять эти препараты в периоперационном периоде. БКК усиливают действие миорелаксантов. Следует проявлять осторожность при назначении БКК (особенно внутривенно) пациентам, получающим р-блокаторы из-за однонаправленности их действия.
Повышение концентрации внеклеточного кальция вызывает ток ионов через открытые медленные кальциевые каналы, нивелируя тем самым действие БКК. Этот механизм больше связан с действием на гемодинамику (отрицательный инотропный эффект и вазодилатация), чем на проводящую систему сердца (отрицательный хронотропный и дромотропный эффект). В роли антагонистов БКК по влиянию на гемодинамику и проводящую систему выступают катехоламины. Они повышают количество активных кальциевых каналов. Атропин восстанавливает синоатриальные и атриовентрикулярные расстройства. В терапии гипотензии и депрессии миокарда, которые вызваны передозировкой БКК, с успехом применяют амринон и глюкагон (по отдельности или вместе). Действие глюкагона заключается в стимуляции аденилциклазы за счет неадренергических механизмов.
В принципе, все ингаляционные анестетики вызывают гипотонию из-за депрессии миокарда и вазодилатации, причем этот эффект зависит от дозы. Однако механизмы действия препаратов различны. Галотан и энфлюран преимущественно снижают сократимость миокарда и сердечный выброс; изофлюран, десфлюран и севофлуран (севоран) в основном уменьшают ОПСС и, следовательно, увеличивают МОК. Тем не менее, у пациентов с кардио-миопатией изофлюран, десфлюран и севофлуран (севоран) существенно угнетают миокард. Например, при операции в условиях искусственного кровообращения, анестезиолог должен прекратить подачу ингаляционного анестетика приблизительно за 10 мин до окончания шунтирования во избежание депрессии миокарда в последующий период восстановления самостоятельного кровообращения.
К эффективным инотропным препаратам относятся симпатомиметические амины - катехоламины и некатехоламины. Представителями второй группы являются: ингибиторы фосфодиэстеразы III (ИФДЭ III) (иногда их называют инодилататорами из-за их влияния на сократимость миокарда ["ино-"] и сосудистый тонус ["-дилататор"]), хлорид кальция и гормоны щитовидной железы. Широко применяются традиционные вазодилататоры нитроглицерин и нитропруссид натрия. Из новых препаратов необходимо выделить блокатор кальциевых каналов никардипин, который избирательно действует на артериолы, обладает минимальным ино- и дромотропным действием и практически не влияет на венозное русло. При лечении легочной гипертензии успешно применяют ингаляции оксида азота, простагландин PGEi и простациклин PGI2. Фенолдопам - новый периферический вазодилататор короткого действия, селективный допаминергический миметик. При применении фенолдопама улучшается кровоток во внутренних органах и в почках. Важное место в интенсивной терапии занимают р-блокаторы, особенно такие кардиоселективные, как Р [-антагонист эсмолол. Лабеталол - уникальный препарат, который является неселективным р-блокатором и селективным ссг адреноблокатором. При внутривенном введении соотношение силы его воздействия р: а=7:
Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Оба класса препаратов различными механизмами повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ. Симпатомиметики действуют на р-адренорецепторы, те, в свою очередь, активируют аденилатциклазу сарколеммы, в результате чего из АТФ образуется большее количество цАМФ. ИФДЭ III уменьшают распад цАМФ.
Повышение внутриклеточного цАМФ активирует протеинкиназу. Та, в свою очередь, вызывает фосфорилирование белков сарколеммы, саркоплазматического ретикулума и тропоми-озинового комплекса. Увеличивается ток кальция в клетку через кальциевые каналы и усиливается действие кальция на сократимость. Усиление фосфорилирования белков в саркоплазматическом ретикулуме и тропомиозиновом комплексе улучшает расслабление миокарда в период диастолы (так называемый лузитропный эффект) за счет усиления обратного поступления ионов кальция в саркоплазматический ретикулум и диссоциации сократительных элементов. Таким образом, агонисты р-адренорецепторов и ИФДЭ III улучшают как систолу (положительный инотропный и хронотропный эффекты), так и диастолу (усиление лузитропности).
Эти две группы препаратов имеют разные точки приложения и, следовательно, при одновременном применении их действие суммируется.
При введении адреналина с низкой скоростью (1-2 мкг/мин) преобладает стимуляция рг и Рг-АР сердца и периферических сосудов. Результатом служит положительный инотропный, хронотропный и дромотропный эффекты, повышение автоматизма сердца и вазодилатация. При введении адреналина со средней скоростью (2-10 мкг/мин) преобладает а-адре-номиметическое действие и, следовательно, вазоконстрикция. При введении адреналина с еще большей скоростью вазоконстрикция выражена настолько, что многие р-адренергические эффекты блокируются.
Действие адреналина на гемодинамику в зависимости от дозы
1 - 2 мкг/мин Преимущественно Р-адреномиметическое действие
2-10 мкг/мин Смешанное а - и р-адреномиметическое действие