В настоящее время разработаны и широко применяются, особенно за рубежом, растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с молекулярной массой 200000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, нормализуют тромбоцитное и плазматическое свертывание, не увеличивая опасность кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала к широкому применению не только для профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для профилактики тромбоэмболий и лечения периферических нарушений кровообращения.
Волекам – отечественный препарат, созданный на основе оксиэтилированного крахмала. Его мол. масса 170000 и степень замещения 0,55–0,7. По свойствам он близок японскому препарату.
Плазмастерил ("Фрезениус") – 6% гидрооксиэтиловый крахмал, мол. масса 450 000, степень замещения 0,7.
HAES-стерил ("Фрезениус") – раствор среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала. Молекулярная масса 200000, степень замещения 0,5.
К аутогенным коллоидным растворам относятся плазма, альбумин, протеин и кровь.
Плазма крови содержит 90% воды, 7–8% белка, 1,1% небелковых органических веществ и 0,9% – неорганических. Основную массу плазмы составляют альбумины.
Нативная плазма. Несмотря на все показания, применение нативной плазмы сдерживается малым сроком ее хранения (до суток), возможностью инфицирования вирусами гепатита В и СПИДа.
Свежезамороженная плазма имеет ряд преимуществ по сравнению с нативной плазмой. Может храниться при температуре –30°С в течение года в герметичной упаковке. Свободна от недостатков плазмы и содержит фактически все факторы системы гемостаза.
Показаниями к применению свежезамороженной плазмы служат массивная кровопотеря и плазмопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления с угрозой развития ОПН. Является препаратом выбора при ДВС-синдроме. Переливание свежезамороженной плазмы показано при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, XIII факторов свертывания, при гепаринотерапии в лечении тромбозов. Применение больших объемов свежезамороженной плазмы является неотъемлемой частью интенсивной терапии тяжелой травмы, синдрома сдавления. По сравнению с другими аутогенными коллоидными растворами свежезамороженная плазма – наиболее расходуемый компонент в период оказания экстренной медицинской помощи в очагах стихийных бедствий.
Попадание в кровь активаторов свертывания крови из разрушенных тканей является реальной угрозой развития ОПН. В этих случаях показано возможно раннее применение свежезамороженной плазмы, несущей факторы антисвертывающей системы, естественные антиагреганты и плазминоген. Свежезамороженная плазма – высокоэффективная коллоидная среда гемодинамического действия. Этот компонент крови наиболее полноценно возмещает потери различных видов белков. Может быть использован во время лечебного плазмафереза.
Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более. Перед переливанием свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре 35–37°С. Она должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев и нитей фибрина. Ее следует переливать немедленно. Скорость введения от капельного до струйного. Она должна быть одной группы с кровью больного. Обязательна биологическая проба: струйное вливание первых 10–15 мл плазмы, наблюдение за состоянием больного в течение 3 минут; при отсутствии изменений в состоянии больного – повторное струйное вливание 10–15 мл плазмы и наблюдение в течение 3 минут: если нет реакции пробу проводят в третий раз. Если ни на одну из проб больной не отреагировал ни субъективно, ни объективно, то проба считается отрицательной, и переливание плазмы можно продолжить. Противопоказанием к назначению растворов плазмы служит сенсибилизация больного к парентеральному введению белка.
Концентрированная нативная плазма обладает более выраженными гемостатическими свойствами. Средние дозы при кровотечениях составляют 5–10 мл/кг/сут; при дефиците белка – по 125–150 мл/сут с 2–3-дневными перерывами.
Антистафилококковую человеческую плазму применяют для лечения гнойно-септических осложнений, вызванных кокковой патогенной флорой.
Альбумин представляет собой фракционированный препарат плазмы человека. Выпускается во флаконах в 5%, 10% и 20% растворе.
Альбумин крови является основным циркулирующим мелкодисперсным белком. Его молекулярная масса 68 000–70 000. Альбумин поддерживает высокое КОД крови и способствует привлечению и удерживанию тканевой жидкости в сосудистом русле. По своему осмотическому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы, 25 г. альбумина эквивалентны 500 мл плазмы.
Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. Он играет основную роль в поддержании КОД плазмы, поэтому особенно необходим при снижении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией; 5% раствор альбумина дает такое же онкотическое давление, как и плазма. Чем выше концентрация раствора, тем больше его объемозамещающее действие. Действие 100 мл 20% раствора альбумина приблизительно соответствует действию 400 мл плазмы. При дегидратации введение 10% и 20% раствора альбумина необходимо сочетать с введением 2–3-кратных объемов кристаллоидных растворов.
Показания к назначению растворов альбумина: острая кровопотеря и плазмопотеря, снижение объема плазмы, катаболизм белка и особенно гипоальбуминемия. Скорость введения колеблется от очень медленного темпа инфузий до струйного введения. При умеренной гипоальбуминемии общая суточная доза составляет 100–200 мл 5% или 10% раствора. При более значительных потерях белка и гиповолемии суточная доза может быть увеличена до 400, 600 и даже 1000 мл. Рекомендуется проводить биологическую пробу.
Протеин – это пастеризованный 4,3–4,8% раствор белков плазмы, в состав которого входят альбумины (75–80%), глобулины (20–25%) с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэтических веществ. По своим свойствам протеин занимает промежуточное положение между плазмой и альбумином. Инфузии раствора протеина могут сопровождаться аллергическими реакциями, поэтому следует проводить биологическую пробу и соблюдать медленный темп инфузий.
Кровь в отличие от других препаратов объемозамещающего действия дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии цельной крови и эритроцитной массы повышается гемоконцентрация, которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создать непреодолимое сопротивление кровотоку. К факторам, ограничивающим применение крови как основной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сенсибилизации, реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гипераммониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертываемости и возможность вирусных инфекций.
В экстренных случаях трансфузию крови производят с целью предупредить опасное снижение глобулярного объема и развитие связанных с ним нарушений кислородтранспортной функции крови. Абсолютным показанием к переливанию крови является снижение Ht до 0,25–0,20. Показанием к переливанию цельной донорской крови является острая массивная кровопотеря при отсутствии компонентов крови, таких как эритроцитная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма. Во всех случаях острой постгеморрагической анемии, возникшей в результате травмы, желудочно-кишечных кровотечений, операций и т.д. показано переливание эритроцитной массы. Переливание отмытых эритроцитов предпочтительно при анемических состояниях у больных, сенсибилизированных повторными переливаниями крови; у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом; при синдроме гомологической крови. Переливание тромбоцитной массы производят при массивной кровопотере и массивном кровозамещении, при геморрагическом диатезе, вызванном глубокой тромбоцитопенией; в третьей стадии ДВС-синдрома. Показаниями для переливания лейкоцитной массы служат иммунодепрессивные состояния при гнойно-септических процессах, дефицит лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.
Литература
1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,М.В. Неверовой, А.В. Сучкова,А.В. Низового; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.