Во 2 группу (360 женщин) включены пациентки преимущественно с избыточным индексом массы тела, клинически нормальным состоянием наружных половых органов и с гиперпластическими процессами в эндометрии. У всех пациенток исследованы уровни гонадотропных и стероидных гормонов, уровень минерализации костной ткани, уровень специфических эстроген-рецепторов в тканях-мишенях (вульва и эндометрий). Анализ всего объема исследований с учетом гормонального гомеостаза и уровня рецепторов в органах-мишенях позволили высказаться в отношении возможных 4 патогенетических вариантах постменопаузы:
1 вариант - отсутствие или низкий уровень рецепторов в тканях-мишенях на фоне гипоэстрогении;
2 вариант - высокий уровень рецепторов на фоне гипоэстрогении;
3 вариант - отсутствие или низкий уровень рецепторов на фоне гиперэстрогении;
4 вариант - высокий уровень рецепторов на фоне гиперэстрогении.
Известно, что у 20-30% женщин в постменопаузе не бывает приливов, а у некоторых имеются уровни эстрадиола (Э2), превышающие границы постменопаузальной "нормы" - 150 пмоль/л.
У 44 из 50 пациенток содержание Э2 колебалось от 0,001 до 144 пмоль/л (med=47 пмоль/л), у остальных 6 (12%) оно превышало 150, колебалось от 160 до 327 пмоль/л (med=234), что не отличалось от содержания его в раннюю фолликулярную фазу цикла репродуктивного периода. Женщины с большим содержанием Э2 были старше, имели большую длительность менопаузы (р0,05). Против ожидаемого, они чаще страдали от приливов и болели гипертонической болезнью, имели более высокое систолическое АД (р 150 пмоль/л был недостоверно больше, но среди женщин с высоким Э2 встречались женщины с низким ИМТ, а среди тех, у кого содержание Э2 было низким, встречались женщины с ожирением. У женщин с большим содержанием Э2 были ниже уровни ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона (р0,05). Они имели недостоверно более низкие уровни ОХ, ЛПНП. Уровни гормонов, липидов - легко изменяемые параметры, но то, что зафиксированные нами более высокие уровни Э2 не транзиторное явление, доказывают более высокие показатели МПКТ поясничных позвонков
Большинство женщин в постменопаузе испытывают приливы разной интенсивности, но 20-30% женщин не имеют их. Разницу в ощущениях и оценке приливов пытаются объяснять различиями в уровне образования женщин, социально-экономическими условиями, отношением к менопаузе, степенью ожирения.
Были изучили взаимосвязи между интенсивностью приливов, размерами яичников, уровнями гонадотропинов, половых стероидов, гормонов надпочечников и щитовидной железы, минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и профилем липидов.98 женщин были разделены на 4 группы.
В первую вошли 30 женщин, никогда не имевших приливов,
во вторую - 23 пациентки, имевшие приливы в прошлом,
в третью - 25 женщин со слабыми и умеренными приливами, в четвертую - 20 с частыми и интенсивными приливами.
Яичники женщин 4-й группы, более молодых (р0,05), 17а-ОП (р
Итак,
1) интенсивность приливов зависит от размеров яичников (объема андроген-продуцирующей стромы) и, вероятно, генетически обусловлена, как и возраст менопаузы и количество фолликулов;
2) отсутствие горячих приливов в постменопаузе, возможно, является следствием некоторых нарушений в функции надпочечников и щитовидной железы и не является признаком благополучия. Эти женщины склонны к остепорозу и атеросклерозу.
Не все женщины в менопаузе имеют дефицит эстрадиола.
Основными проявлениями климактерического синдрома являются:
1. "Приливы"
2. Выраженная потливость
3. Парестезии, онемение конечностей, чувство ползания "мурашек" в руках и ногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночное время.
4. Вестибулярные расстройства.
5. Диэнцефальные (гипоталамические) кризы, обычно симпатоадреналовые, - нередкий симптом климактерического невроза.
6. Нейропсихические нарушения выражаются в раздражительности, плаксивости, головных болях, бессоннице, угнетенном настроении, иногда отмечаются депрессия, ипохондрические настроения, снижение памяти.
7. Остеопороз.
8. Ожирение возникает как результат распространенных функциональных нарушений центров гипоталамической области.
9. Атрофия половых органов и их трофические нарушения.
Различают три степени тяжести климактерического синдрома:
Легкой
Средней
Тяжелой.
Наличие у женщин вегетативно-сосудистых расстройств в виде приливов, сочетающихся с болью в сердце, наиболее вероятно для диагноза климактерического синдрома.
Решающими симптомами, позволяющими считать диагноз климактерического синдрома достоверным являются:
1. Вегетативно-сосудистые расстройства.
2. Психоневротические расстройства.
3. Нарушения менструального цикла.
4. Период климакса.
5. Устранение проявлений заболевания в результате применения патогенетической гормональной терапии.
Синдром истощения яичников - это комплекс патологических симптомов. Общие признаки: аменорея, бесплодие, "приливы", повышенная потливость, раздражительность. Отличия женщины моложе 37-38 лет, имеющие в прошлом нормальную менструальную и генеративную функции. В генезе заболевания ведущее значение имеет истощение фолликулярного аппарата яичников и резкое снижение продукции ими эстрогенов. У женщин с синдромом истощения яичников отсутствуют обменно-трофические нарушения, характерные для климакса, заместительная циклическая терапия приводит к исчезновению всех симптомов. Развитие аменореи и симптомов климактерического невроза у женщин моложе 37-38 лет, у которых ранее менструальная и генеративная функции не были нарушены, следует рассматривать как синдром истощения яичников, а не преждевременный климакс, так как пробы с люлиберином указывают на интактность гипоталамо-гипофизарной системы.
Дифференциальная диагностика с тиреотоксикозом.
Общие признаки: нервозность, раздражительность, чувство жара, потливость, нарушения менструального цикла, сердцебиение. Отличия. Для больных тиреотоксикозом характерны похудание; постоянное чувство жара, потливость, сердцебиение; горячая, геперемированная эластичная кожа; положительный симптом Мари; экзофтальм; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса; высокие уровни содержания в крови Тз и Т4; положительный эффект от лечения антистероидными препаратами.
Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией.
Общие признаки: головокружение, приступообразные сердцебиения, боли и чувство замирания в области сердца, слабость, повышение артериального давления, потливость, парестезии, онемение конечностей, чувство ползания "мурашек" в руках и ногах, неопределенные боли, похолодание конечностей. Отличия: при нейроциркуляторной дистонии не нарушается функция яичников, не бывает маточных кровотечений. Содержание тропных гормонов - фоллитропина, лютропина, пролактина в крови не повышается и не отмечается снижения эстрогенов крови.
Лечебная программа включает следующие направления:
1. Рациональный режим труда и отдыха.
2. Рациональное питание.
3. Рациональная психотерапия, аутотренинг.
4. Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами.
5. Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
6. Лечение В-адреноблокаторами.
7. Метаболическая терапия.
8. Гормональная терапия.
9. Лечение остеопороза.
10. Санаторно-курортное лечение.
Клиническими проявлениями дефицита эстрогенов являются:
расстройство вегетативной нервной системы и нервно-психические нарушения - так называемые ранние симптомы;
органические изменения (атрофические изменения кожи и нижних отделов мочеполовой системы, остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера - средневременные и поздние симптомы).
Для пременопаузы характерен непредсказуемый тип менструального цикла - овуляторный, недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторный, мено - и метроррагии, олигоменорея.
О гормональном дисбалансе в женском организме говорит внешний вид - жир откладывается преимущественно в средней части туловища, делая фигуру похоже на яблоко, и является сигналом того, что организм нуждается в балансировке гормонального фона.
Гормональные изменения в климактерии, как правило, сопровождаются комплексом нейровегетативных, эндокринно-обменных и психоэмоциональных нарушений, для которых характерны следующие симптомы:
колебания артериального давления;
приступы сердцебиения;
головокружение;
плаксивость;
потливость (гипергидроз);
повышенная возбудимость;
раздражительность;
нарушение сна;
приливы жара;
быстрая утомляемость;
прибавка массы тела;
снижение памяти;
дизурия;
снижение либидо и др.
Нейро-вегетативные, обменно-эндокринные и психо-эмоциональные нарушения относятся к ранневременным проявлениям климактерического синдрома. Урогенитальные нарушения, которые относятся к средневременным, появляются в среднем через 4 - 5 лет после менопаузы. Поздневременные проявления синдрома - заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопороз.
В настоящее время климактерический синдром более чем у половины женщин протекает тяжело и лишь у трети - с умеренно выраженными проявлениями.
Только у незначительного числа женщин проявления климактерического синдрома устраняются в течении первых двух лет, у остальных же они длятся до 5 - 10 лет и даже сохраняются дольше.
Ранневременные проявления климактерического синдрома у 75 - 85% женщин после хирургической менопаузы проявляются уже в первые дни послеоперационного периода. В первую очередь начинают беспокоить приливы жара к голове и верхней части туловища, обильное потоотделение (особенно по ночам). Эти симптомы являются наиболее ранними и специфичными симптомами выключения функции яичников. Головные боли, головокружения, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость возникают несколько позже, но уже в первые недели после тотальной овариэктомии (у 45 - 70%). У большинства женщин нарушения проявляются в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, плаксивости, нарушении сна, аппетита, снижении или утраты либидо.