Эта часть субарахноидального пространства является местом наибольшего скопления цереброспинальной жидкости, в связи, с чем в аспекте спинномозговой анестезии представляет наибольший интерес.
Ретикулярная формация (formatioreticularis) расположена в сером веществе спинного мозга между дорсальными и латеральными рогами, захватывая и белое вещество. Анатомически и функционально она связана со многими отделами головного мозга, в том числе с корой головного мозга. Из спинного мозга ретикулярная формация (сетчатое образование) распространяется на продолговатый мозг и мост, захватывая дыхательные и сосудодвигательные центры. В филогенетическом отношении она является наиболее старым отделом нервной системы. Ее развитие связано с совершенствованием различных отделов мозга и мозжечка. Действие многих анестетических агентов объясняют торможением ретикулярной формации. Постоянная деятельность последней необходима для поддержания тонуса коры и сознания.
При проведении эпидуральной и спинномозговой блокады необходимо учитывать особенности анатомического строения позвоночника, его физиологические изгибы и неодинаковую в различных его отделах форму позвонков.
3. Позвоночник
Состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 5 рудиментарных копчиковых позвонков. В юности крестцовые позвонки срастаются в одну кость – крестец. Слияние копчиковых позвонков происходит в среднем возрасте. Позвоночник представляет собой единое целое благодаря скрепляющим позвонки связкам. Тела позвонков соединяются двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Основными связками, скрепляющими дуги и остистые отростки позвонков, являются надостистая, межостистая и желтая. Первая связывает все остистые отростки от стоп до крестца. Межостистая связка скрепляет все остистые отростки в сагиттальной плоскости. Дуги позвонков скрепляются эластическими волокнами, которые имеют желтый цвет, отличаются большой плотностью и полностью выстилают позвоночный канал сзади (желтая связка).
При пункции центрального канала спинного мозга следует иметь в виду неодинаковое положение остистых отростков в различных отделах позвоночника. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по уровню расположения полностью соответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз, черепицеобразно накладываясь один на другой. Верхушки их находятся на уровне тел нижележащих позвонков, прикрывая собой сзади желтую связку.
При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу.
Эпидуральное пространство (cavitasepiduralis), которое также называют перидуральным и экстрадуральным, расположено между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Оно заполнено жировой тканью и богатой сетью сосудов. Эпидуральное пространство со всех сторон окружает спинной мозг, но приблизительно 3/4 объема находится в его задней части; начинается от шейного отдела позвоночника и оканчивается в крестцовом канале. В отличие от центрального канала спинного мозга оно не сообщается с большим затылочным отверстием и черепно-мозговой полостью. Анестетики, введенные в него, не вызывают развития центрального паралича. Раствор из эпидурального пространства распространяется вверх и вниз по клетчатке позвоночного канала и через боковые отверстия проникает в паравертебральное пространство. Считают, что 1 мл раствора анестетика распространяется на один сегмент от места инъекции.
Наиболее широким эпидуральное пространство становится в поясничной области (5–6 мм), где его пункция наиболее безопасна. Это пространство сужено в шейной области до 1–1,5 мм и значительно больше (2,5–4 мм) в грудной, где размер спинного мозга несколько меньше. При пункции эпидурального пространства игла проходит надостистую, межостистую и желтую связки. Последняя является наиболее важным анатомическим ориентиром ввиду ее значительной толщины.
Подпаутинное пространство (cavasubarachnoidealia) – это полости между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, представляющие более или менее обширные, особенно в передних и задних отделах, достигающие в поперечном направлении 1–2 см, заполненные спинномозговой жидкостью. При дальнейшем продвижении игла после желтой связки проходит твердую и паутинную оболочки и достигает подпаутинного пространства. Основным ориентиром при пункции служит наличие цереброспинальной жидкости.
Плечевое сплетение (plexusbrachialis) состоит из пятого – восьмого шейных и первого грудного спинномозговых нервов и иннервирует всю верхнюю конечность и глубокие части плечевого сустава. Это сплетение расположено в одном пучке над ключицей, что очень удобно для местного обезболивания. Наружные части плечевого пояса иннервируются: область ключицы – надключичными нервами, подмышечная впадина – межреберными нервами, область лопатки – грудными спинномозговыми нервами (TI–TIV).
Анатомическим ориентиром плечевого сплетения является надключичная ямка, составляющая среднюю часть надключичной области. В медиальной части этой области находится верхняя апертура грудной клетки, из которой выходит купол плевры, защищенный ременной мышцей головы (m. splenius), мышцей, поднимающей лопатку (m. levatorscapulae) и лестничной мышцей (m. scalenus). Плечевое сплетение из надключичной ямки проходит под ключицей в подмышечную впадину между передней и средней лестничными мышцами и на высоте I ребра составляет сплошной нервный пучок, который по выходе из-под ключицы опять делится на ветви.
Точка блокады плечевого сплетения на 0,5–1 см выше середины ключицы, находится кнаружи от подключичной артерии. Иглу следует направлять к остистым отросткам ТII–ТIII.
Пояснично-крестцовое сплетение (plexuslumbosacralis) слагается из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое. Поясничное сплетение состоит из трех поясничных, 12-го грудного и части 4-го поясничного нервов. Крестцовое сплетение образуется из 5-го, части 4-го поясничного, 1–3-го сакральных нервов.
Для тотальной анестезии нижней конечности важна блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов.
Точка блокады седалищного нерва находится на пересечении:
1) линии, соединяющей заднюю верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем седалищного бугра;
2) линии, соединяющей большой вертел бедренной кости с верхним концом ягодичной складки;
3) линии, проведенной от точки пересечения двух предыдущих линий с передней верхней остью подвздошной кости.
Бедренный нерв в бедренном треугольнике располагается кнаружи от бедренной артерии.
Местом блокады бедренного нерва является точка, расположенная на 1 см кнаружи от бедренной артерии, сразу под паховой связкой на глубине 0,5–1 см под широкой фасцией бедра.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования. – ISBN 5–225–04560-Х