Образующийся после иссечения пораженного участка дефект в тканях закрывают при помощи глухого шва или пластических операций, но только не в разгар лучевой болезни (А.Н. Бакулев). Этот метод дает хорошие непосредственные результаты, сокращает сроки лечения и во многом разрешает вопрос о возможных отдаленных осложнениях. Однако из-за анатомических соображений указанный метод имеет большие ограничения и может быть применен лишь при определенных локализациях лучевого ожога. В лечебной практике этот метод необходимо сочетать с консервативными мероприятиями и операциями пересадок кожи. При лучевых ожогах с развитием некрозов во всех случаях показано иссечение некротической ткани с последующим наложением сближающих, а если возможно, и глухих швов на операционную рану (см. выше). Учитывая пониженную регенерацию, швы следует снимать на 14—20-й день. При невозможности зашить операционную рану прибегают к пластическим операциям, проводимым по общим правилам, но с учетом имеющегося в зоне бывшего облучения нарушения трофики тканей. Для улучшения и стимуляции регенеративных процессов проводят курс лечения инъекциями стекловидного тела или алоэ. Лечение лучевых ожогов необходимо заканчивать физиотерапевтическими процедурами и лечебной гимнастикой, рассчитанными на улучшение кровообращения в пораженной области и восстановление функции, особенно при локализации ожогов на кистях рук. Из физиотерапевтических процедур показаны парафиновые аппликации, массаж, теплые и горячие ванны; УВЧ, кварц, диатермия и т. п. противопоказаны.
Принципы этапного лечения обожженных. При проведении сортировки обожженных на этапах эвакуации их целесообразно делить условно на три группы (по степени тяжести). К группе тяжело пострадавших относят следующие категории:
1) с ожогами II—IV степеней, занимающими более 20% поверхности тела;
2) с ожогами дыхательных путей;
3) с ожогами, осложненными шоком (независимо от масштабов поражения);
4) с комбинированными поражениями (ожоги, сочетающийся с лучевой болезнью второй — третьей степеней или со значительной механической травмой). К группе пораженных средней тяжести относят пострадавших с ожогами II—IV степеней, занимающими 11—20% поверхности тела. К группе легко пораженных относят пострадавших с ожогами II—IV степеней, занимающих менее 10% поверхности тела при удовлетворительном общем состоянии.
Первая помощь. Тушение горящей одежды и горящей смеси (напалма и др.) достигается лучше всего плотным укутыванием шинелью, плащ-накидкой, забрасыванием снегом, землей или погружением горящих участков в воду. Обливание пострадавшего водой не только не прекращает горения зажигательной смеси, но даже способствует распространению огня. Приставшую к поверхности ожога одежду не снимают, а обожженную поверхность закрывают асептической повязкой. При значительной радиоактивной зараженности местности наложение первичных повязок приходится откладывать до выноса пострадавших за пределы зараженной зоны. В тех случаях, когда в состав зажигательных смесей входит фосфор, для предупреждения его повторного самовоспламенения желательно накладывать на пораженные участки повязки с 5% раствором медного купороса, а при его отсутствии — влажные повязки (смоченные водой). Внутрь дают морфино-алкогольную смесь или вводят наркотики под кожу.
На этапах, где оказывают первую врачебную помощь, вводят морфин в первую очередь тяжело пострадавшим и пострадавшим средней тяжести, а также сердечные средства по показаниям. Ожоговая поверхность закрывается сухой стерильной повязкой. При ожогах верхних дыхательных путей производят трахеотомию. При ожогах конъюнктивы и роговицы в глаз вводят 2—3 капли 0,25% раствора дикаина и за веки закладывают 30% альбуцидную мазь. Введение противостолбнячной сыворотки и антибиотиков производится всем обожженным. Рекомендуется обильное питье (горячий чай, солещелочная смесь). Находящихся в состоянии шока эвакуируют вне очереди.
На этапах, где оказывают квалифицированную хирургическую помощь, проводят комплексную противошоковую терапию всем пострадавшим в состоянии шока. Их дальнейшая эвакуация в тыл оказывается возможной по миновании явлений шока, т. е. через 12—72 часа после травмы. Если обстановка позволяет, то превентивная противошоковая терапия должна быть проведена всем обожженным, у которых площадь поражения превышает 15—20% поверхности тела. Исправляют первичные повязки. Повторно вводят антибиотики; морфин и сердечные средства — по показаниям. Назначают питье соле-щелочной смеси.
Таким образом, в военно-полевых условиях квалифицированная хирургическая помощь при ожогах, в отличие от обстановки мирного времени, обычно не включает производства первичной очистки обожженной поверхности. Это вмешательство откладывают до поступления обожженных на следующий этап, обеспечивающий оказание специализированной помощи. Исключение составляют обожженные с наиболее легкими ожогами, не подлежащие эвакуации, и, что особенно важно, с ожогами, зараженными отравляющими веществами.
Наличие подобного заражения служит жизненным показанием к срочному выполнению первичной очистки ожоговой поверхности ожога на этапе, где оказывают квалифицированную хирургическую помощь. Обработка в этих случаях производится с соблюдением специальных технических правил и предосторожностей.
На этапах, где оказывают специализированную помощь, проводят общее и местное лечение в полном объеме.
Ожоги у детей
Ожоги у детей являются одним из довольно частых и тяжелых повреждений мягких тканей и составляют 5—8,5% от общего числа хирургических больных в детских клиниках (О.Д. Рудых). Причиной ожогов у детей в большинстве случаев бывают различные горячие жидкости (вода, жидкая пища и т. д.), причем менее высокой температуры, чем у взрослых, реже — огонь и твердые предметы. Химические ожоги наблюдаются редко. Ожоги чаще всего встречаются у детей от 1 до 3 лет, в периоде большой подвижности и недостаточной еще координации движений.
Локализация ожоговой поверхности у детей зависит от положения ребенка во время ожога: на нижней половине туловища и ног, когда дети садятся в сосуд с горячей жидкостью; на голове, лице, верхней половине туловища и рук, когда они опрокидывают на себя сосуды с водой.
Клиническая картина и течение. Ожоговая болезнь у детей имеет свои особенности; течение и исход ее находятся в зависимости от площади обожженной поверхности, степени и локализации ожога, возраста больного. Ожоги у детей грудного и раннего детского возраста протекают значительно тяжелее, чем у более старших возрастных групп, при одинаковой площади поражения. Особенно тяжело протекает ожоговая болезнь у новорожденных детей.
По данным А.А. Крылова, ожоги, занимающие '/6 поверхности тела у детей, а по Н.И. Петрову — являются угрожающими для их жизни. Кроме того, тяжесть состояния ребенка зависит и от сопутствующих заболеваний, характера вскармливания, состояния организма в момент получения ожога, а также качества оказанной первой помощи (О.Д. Рудых).
Летальность у детей от ожогов значительно больше, чем у взрослых. И.С. Венгеровский, В. П. Вознесенский, С.Д. Терновский считают, что ожоги, занимающие 25—35% поверхности тела, у детей являются смертельными.
Ряд хирургов отмечает, что ожоги, локализующиеся на лице, шее, туловище, дают более тяжелое течение ожоговой болезни, чем ожоги нижних конечностей и других областей, объясняя это усиленным снабжением кровью и нервами этих областей.
Клиническое течение болезни условно делится на четыре периода (О.Д. Рудых): ожоговый шок (72 часа), острая интоксикация (до 7—10 дней), период септико-токсемии, период выздоровления.
Тяжесть состояния в первые часы и дни заболевания зависит от ожогового шока, к которому часто присоединяются явления токсикоза. Быстрое развитие шока, в особенности у детей младшей возрастной группы, возникающего даже при небольшой по площади ожоговой поверхности, свидетельствует о неврогенном его происхождении. Поэтому большинство хирургов придает ведущее значение в развитии ожогового шока неврогенным факторам и разделяет шок на компенсированный и декомпенсированный.
По Г.В. Чекишевой, шок у детей наблюдается уже при ожоговой поверхности свыше 8%. Исключение составляют дети, обожженные электротоком, у которых наблюдается тяжелый торпидный шок при весьма ограниченных местных изменениях. При обширных ожогах дети не кричат, бледны, апатичны, пульс малый и частый. Часто в этот период отмечается резкое повышение температуры, связанное с весьма лабильными процессами терморегуляции и повышенной реактивностью организма ребенка. В клинической картине шока в ряде случаев наблюдаются рвота, судороги [Фогль]. В первые часы в области ожоговой поверхности, а позже и на отдаленных участках тела появляется отек, в то же время наблюдается и дегидратация внутренних органов. Увеличивается диаметр эритроцитов (с 6,8 до 7,9 ц.) и толщина их (с 1 до 1,5 ц.). Количество лейкоцитов увеличивается до 16—39 тысяч (А.Ф. Котович, О.Д. Рудых). В первые сутки после ожогов отмечаются значительные отклонения от нормы биохимических показателей крови: повышенное содержание сахара, нарастание количества глобулинов и соответственно снижение альбуминов, увеличение количества остаточного азота и т. д.