Все эти симптомы развиваются на фоне нарушения деятельности пищеварительного аппарата. Наблюдаются различные диспептические явления — плохой аппетит, тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, поносы или запоры, в некоторых случаях наблюдается усиленное слюноотделение. Очень важно появление признаков, характерных для панкреатической ахилии, связанной с нарушением внешне-секреторной функции поджелудочной железы. Недостаток или отсутствие в кишечнике важных панкреатических ферментов приводит к нарушению переваривания пищи. Наблюдается появление объемистых светлоокрашенных испражнений, жирового стула. В кале макроскопически обнаруживаются непереваренные остатки пиши. При дуоденальном зондировании и введении в двенадцатиперстную кишку раздражителя выявляется резкое снижение или отсутствие в дуоденальном содержимом панкреатических ферментов.
Весьма важное диагностическое значение имеет обнаружение в дуоденальном содержимом опухолевых клеток. Важно также определение положительной реакции на скрытую кровь в кале, если исключены другие причины, которые могут вызвать ее появление. Эта реакция бывает положительна в 25% случаев рака поджелудочной железы. (Н. И. Лепорский).
Если в связи со сдавлением опухолью панкреатического протока затрудняется отток секрета, панкреатические ферменты можно обнаружить в крови и моче. У таких больных содержание липазы и амилазы в крови может оказаться повышенным, в моче могут определяться высокие цифры диастазы. По мере роста опухоли и инфильтрации ею железы происходит гибель паренхимы железы, и эти симптомы — повышенное содержание в крови липазы, и амилазы и повышенное содержание диастазы в моче — исчезают.
В связи с повреждением при раке поджелудочной железы островкового аппарата, а также возможностью возникновения опухоли островков Лангерганса необходимо производить исследование крови на сахар, а также определять гипергликемическую кривую, хотя определение ее имеет ограниченное диагностическое значение, т. к. уровень сахара крови зависит не только от функции поджелудочной железы, но и от состояния и функции ряда других органов и систем. Однако в тех случаях, когда имеется определенное сочетание симптомов и возникает подозрение на наличие рака поджелудочной железы, патологическая гипергликемическая кривая приобретает диагностическое значение. Большое значение в диагностике рака поджелудочной железы имеет рентгенологическое исследование.
Появление механической желтухи (хотя этот демонстративный и яркий признак уже не служит ранней диагностике) облегчает диагноз рака головки поджелудочной железы при условии, если имеется возможность исключить другие причины, способные вызвать механическую желтуху: желчнокаменная болезнь, рак фатерова сосочка, рак желчного пузыря и желчных путей и некоторые случаи хронического фиброзного панкреатита, что очень трудно исключить.
Важное диагностическое значение имеет при наличии механической желтухи пальпация растянутого желчного пузыря — симптом Курвуазье — Терье. Заключается он в том, что при наличии желтухи пальпируется увеличенный желчный пузырь в виде безболезненной, эластичной, гладкой, грушевидной опухоли, смещающейся при дыхании.
При закупорке просвета общего желчного протока камнем и застое желчи растяжение и увеличение желчного пузыря встречается очень редко, т. к. вследствие воспалительного процесса и развития хронического склерозирующего холецистита пузырь обычно не увеличен, а наоборот, уменьшен; область желчного пузыря при пальпации при этом часто болезненна. При сдавлении общего желчного протока опухолью, исходящей из головки поджелудочной железы, а также при раке фатерова соска пузырь растягивается и увеличивается. По Лепорскому, при раке головки и при наличии желтухи увеличенный пузырь находят в 80% случаев, и если удается исключить рак желчного пузыря, можно быть совершенно уверенным, что имеется рак головки поджелудочной железы или же рак фатерова соска.
Реже наблюдаются такие симптомы, как наличие пальпируемой опухоли, увеличение печени, асцит. Увеличение печени объясняется переполнением желчью и растяжением внутрипеченочных желчных ходов, а также (в более поздний период заболевания) наличием в ней метастазов. В этих случаях она бывает увеличенной неравномерно, более плотной и имеет неровную поверхность. Асцит появляется в связи со сдавлением опухолью воротной вены, а также и брыжеечных вен. По той же причине, а также в связи с тромбозом или сдавлением раковой опухолью селезеночной вены иногда наблюдается увеличение селезенки.
Другой причиной асцита может быть наличие ракового перитонита в связи с раковыми метастазами в брюшине.
Нередким симптомом является повышение температуры тела; чаще она имеет характер субфебрильной и объясняется наличием инфекции в обтурированных желчных путях. Лихорадка может быть вызвана и распадом опухоли. В некоторых случаях, однако, повышение температуры наблюдается вместе с появлением первых симптомов заболевания. При клиническом исследовании крови, как правило, наблюдается ускорение РОЭ. В более поздние периоды заболевания обнаруживаются нерезко выраженная анемия и небольшой лейкоцитоз. Нужно отметить, что анемия не столь характерна для этого заболевания и не достигает таких степеней, как при раке желудка. Лейкоцитоз при раке поджелудочной железы может быть связан не только с основным заболеванием, но и с наличием вторичной инфекции в желчных путях и с появлением метастазов. Аналогично тому как при раке желудка анемия может сопровождаться тромбоцитозом, при раке поджелудочной железы в ряде случаев также может наблюдаться тромбоцитов (А. А. Шелагуров).
При наличии механической желтухи важное диагностическое значение имеет определение содержания в крови не одного только билирубина, но и эфирорастворимого билирубина. В тех случаях, когда содержание последнего в крови выше 2 мг%, почти с несомненностью можно ставить диагноз рака поджелудочной железы (Михайлова), если удается исключить обтурационную желтуху, вызванную злокачественным новообразованием желчных путей и печени.
Некоторые авторы указывают на значение нарушений психики для диагностики рака поджелудочной железы. Они считают, что в тех случаях, когда имеется сочетание психических, эмоциональных нарушений, депрессии с острыми необъяснимыми болями в брюшной полости, следует думать о раке поджелудочной железы.
Дифференциальная диагностика. В начальный период заболевания рак поджелудочной железы иногда напоминает язву желудка, холецистит, энтероколит. В связи с этим одной из первых задач при диагностике рака поджелудочной железы должно быть исключение заболеваний соседних органов — желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных путей и пузыря. В частности, необходимо исключить рак желудка, печени, забрюшинных желез. Наибольшие диагностические затруднения возникают при дифференцировании со злокачественными заболеваниями желчных путей и пузыря, раком фатерова сосочка и хроническим панкреатитом. Большую помощь оказывает тщательно собранный анамнез. Указания на повторные приступы болей в правом подреберье, сопровождавшиеся повышением температуры, желтухой и другими симптомами, характерны для желчнокаменной болезни.
Анамнестические указания на желчнокаменную болезнь делают диагноз рака желчного пузыря или желчных путей более вероятным, чем диагноз рака поджелудочной железы. При раке желчных путей и пузыря опухоль бывает более доступной пальпации, чем при раке головки поджележ\дочной железы. В этих случаях важным дифференциально-диагностическим признаком является также нахождение или, наоборот, отсутствие в дуоденальном содержимом панкреатических ферментов. Для того чтобы вызвать секрецию поджелудочной железы, необходимо ввести больному парентерально секретин или (через дуоденальный зонд) 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты и через 10 мин. откачать содержимое двенадцатиперстной кишки. По литературным данным, секрецию можно вызвать также, вводя под кожу 25 ед. АКТГ; через 20 мин. откачивают содержимое двенадцатиперстной кишки. Отсутствие ферментов характерно для рака головки поджелудочной железы. Нахождение в дуоденальном содержимом нормальных цифр панкреатических ферментов указывает на проходимость панкреатического протока и говорит против рака поджелудочной железы, а при наличии соответствующих данных — за рак желчных путей и желчного пузыря.
Очень важна также оценка общего состояния больного. У страдающих раком желчных путей и пузыря общее состояние обычно бывает более удовлетворительным и не наблюдается столь резкой общей слабости, похудания. Резкое истощение и глубокий упадок сил особенно свойственны раку поджелудочной железы.
Проводя дифференциальную диагностику между раком головки поджелудочной железы и раком фатерова сосочка, нужно помнить о сходных симптомах и признаках — механической желтухе, задержке панкреатических ферментов, наличии признаков панкреатической ахилии, симптоме Курвуазье—Терье и т. д.
Для рака фатерова сосочка характерно довольно быстрое развитие значительной анемии; более частое появление в стуле скрытой крови; частое появление крови в годержимом двенадцатиперстной кишки при дуоденальном зондировании; перемежающийся характер желтухи и появление временами стеркобилина в кале. Реже наблюдается столь характерный для рака поджелудочной железы болевой синдром. Метастазирование происходит в сравнительно более поздние сроки. Дифференциальный диагноз между раком головки поджелудочной железы и той формой хронического фиброзного панкреатита, которая сопровождается желтухой, представляет значительные трудности и основывается главным образом на длительности заболевания. Для хронического фиброзного панкреатита характерно длительное течение с повторными болевыми приступами и безболевыми промежутками между ними. Помимо того, выраженные и затяжные нарушения кишечного переваривания присущи прежде всего панкреатиту, а при раке поджелудочной железы подобные явления наблюдаются при поражении головки ее и главным образом в терминальном периоде. В отличие от рака поджелудочной железы, боли в верхней половине живота при фиброзном панкреатите носят более умеренный характер. При последнем также чаще наблюдается увеличение в крови атоксилрезистентной липазы и амилазы, увеличение уровня диастазы в моче. У больных фиброзным панкреатитом нет резкого нарушения общего состояния, нет резкого похудания и истощения.