Для того, чтобы избежать неблагоприятного перемещения бронхов остающейся части легкого после резекции пораженных нижних его отделов, а также не уменьшать емкость малого круга кровообращения предложили оригинальный метод изолированного удаления измененной части бронхиального дерева с сохранением соответствующей ему части легочной паренхимы и легочных сосудов, который по данным этих авторов дал хорошие результаты. Хотя метод и не получил широкого распространения, он имел принципиальное значение для понимания сущности бронхоэктазий, так как почти экспериментально показал, что патологическим субстратом бронхоэктазий является гнойный эндобронхит в расширенных бронхах и после удаления последних инфекционный процесс в пораженном отделе легкого закономерно ликвидируется. Это явно противоречило распространенным в нашей стране представлениям о бронхоэктатической болезни как о форме «хронической пневмонии». Изменения в бронхах и их расширение считали вторичными по отношению к хроническому инфекционному процессу в легочной паренхиме.
Таким образом, критическое изучение опыта хирургического лечения бронхоэктазий показало, что операция далеко не во всех случаях может рассматриваться в качестве радикального метода лечения заболевания.
Большинство современных авторов, в особенности зарубежных, считают, что показания к оперативному лечению бронхоэктазий должны обсуждаться лишь после того, как длительное консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным. При этом резекции легких должны производиться лишь у тех больных, у которых имеются выраженные мешотчатые и четко отграниченные от бронхографически здоровой части бронхиального дерева расширения бронхов, дающие отчетливые клинические проявления. Наиболее эффективными оказываются операции у тех больных, у которых подлежащий удалению отдел легкого значительно уменьшен в объеме за счет ателектаза или фиброателектаза, и его удаление не ведет к значительным перемещениям бронхов остающейся части легкого и потере функционирующей легочной ткани. Почти все авторы категорически отвергают «компромиссные» резекции легких, когда для сохранения части легкого приходится удалять сегменты с «наиболее измененными» бронхами и оставлять незначительно расширенные или деформированные бронхи, являющиеся источником рецидивных бронхоэктазий в отдаленные сроки. В таких случаях целесообразнее продолжать интенсивную консервативную терапию или при строго односторонних поражениях решаться на пневмонэктомию.
Длительные наблюдения показали, что двухсторонние резекции легких при бронхоэктазиях дают чаще всего посредственные функциональные результаты, и от них отказались большинство торакальных хирургов. Исключение могут составлять больные с четко отграниченными двухсторонними ателектатическими мешотчатыми бронхоэктазиями в резко уменьшенных по объему и не функционирующих с раннего возраста сегментах легких.
К сожалению, значительная часть больных не в состоянии или же недостаточно дисциплинированы для того, чтобы выполнять требования современного консервативного лечения бронхоэктазий. Заболевание у них течет с частыми обострениями, иногда приходится вынужденно расширять показания, часто по настоятельному требованию самих пациентов.
Резекции легких должны осуществляться после тщательной санации бронхиального дерева в периоде стойкой ремиссии. Если перед операцией была сделана бронхография, то вмешательство должно производиться после элиминации контрастного вещества из бронхиального дерева.
Во избежание попадания гнойного секрета в здоровые участки легкого эндотрахеальный наркоз следует проводить в положении больного на здоровом боку с использованием двухпросветной трубки Карленса и тщательной аспирацией мокроты с «больной» стороны, особенно во время манипуляций на удаляемой части легкого до пережатия и пересечения бронха.
Наиболее часто осуществляются типичные резекции нижних долей или базальных сегментов легких, пораженных бронхоэктазиями, в сочетании слева с одним или (чаще) обоими сегментами язычка верхней доли, и справа — со средней долей. Сохранение верхушечных сегментов нижних долей, если они не поражены бронхоэктазиями, весьма целесообразно, так как это не только сохраняет функционирующую легочную ткань, но и ограничивает нежелательное перемещение к диафрагме бронхов верхней доли. При нередко встречающихся изолированных поражениях бронхоэктазиями средней доли («среднедолевой синдром») осуществляется соответствующая лобэктомия, обычно не ведущая к потере функционирующей легочной ткани или заметному перемещению остающихся бронхов. Показания к вмешательствам на верхней доле справа и верхушечных сегментах левой верхней доли возникают редко. Для профилактики послеоперационных плевральных осложнений следует добиваться тщательного гемо- и аэростаза и надежно дренировать плевральную полость двумя дренажами.
Задачей проведения послеоперационного периода является быстрейшее расправление оставшейся части легкого и недопущение формирования остаточной полости, а также профилактика послеоперационного ателектаза.
Как упоминалось, госпитальная летальность в последние годы сведена к минимуму (менее 1%), и при неосложненном течении оперированные больные могут быть выписаны через 10-14 дней после вмешательства, причем обязательно под длительное диспансерное наблюдение педиатра или пульмонолога (терапевта).
Литература
1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей /Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. -- М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. -- М.: Медицина, 2007.
4. Руководство по легочной хирургии. -- Л.: Медицина, 1989.
5. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. -- 2-е изд. перераб. и доп. -- Л.: Медицина, 1984.