Посредством первичной хирургической обработки ран может быть решена одна из следующих двух задач: первая — превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептичную операционную рану («стерилизация раны ножом») и вторая — превращение раны с большой зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально. Соответственно этим двум задачам существуют и две методики первичной хирургической обработки раны: полное иссечение раны в пределах асептичных тканей и рассечение раны с иссечением в пределах жизнеспособных тканей.
Полное иссечение при успешном выполнении дает возможность заживления раны под швами первичным натяжением.
При рассечении с иссечением нежизнеспособных тканей создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением; уменьшается вероятность перехода бактериального загрязнения раны в раневую инфекцию и увеличивается возможность благоприятного течения последней, если она все-таки разовьется.
Идея иссечения раны принадлежит русскому военному врачу А. Ча-руковскому, писавшему в 1836 г., что «ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединителыю» (т. е. наложением швов). В 1898 г. Фридрих экспериментально доказал возможность стерилизации раны ножом и обосновал ее бактериологическими данными. Позднейшие исследователи — зарубежные [Поликар, Депла, Фе-липп, Монори, Труэта ] и отечественные (И. И. Греков, С. С. Гирголав, В. В. Москаленко, М. И. Ситенко и В. В. Гориневская) — всесторонне осветили вопрос об иссечении раны и ввели этот способ в повседневную хирургическую практику мирного времени. Этот метод показан в случаях, когда топографические особенности и характер раны позволяют иссечь ее целиком. Полное иссечение неосуществимо, если в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т. п.).
Иногда сама локализация раны служит противопоказанием к полному ее иссечению, если последнее поведет к функциональным (напр., рана кисти) или косметическим (рана лица) нарушениям. Важным противопоказанием является невозможность проследить и иссечь стенки раны на всем ее протяжении; соответственно этому полное иссечение может быть наиболее затруднительно при ранах огнестрельных, когда возникают наибольшие технические трудности, связанные с большой глубиной и сложной формой раны.
Помимо всего этого, приходится учитывать следующее: полное иссечение ран, кроме ран, зараженных радиоактивными и иногда отравляющими веществами, должно быть непременно завершено наложением швов, иначе оно теряет смысл. Если рану после полного иссечения оставляют заживать вторичным натяжением, то она неизбежно загрязняется микрофлорой и по течению мало отличается от раны, подвергшейся значительно менее сложной операции — рассечению с иссечением нежизнеспособных тканей. Возможность же зашивания раны, иссеченной в инкубационном периоде инфекции, связана со временем, прошедшим от момента ранения до момента иссечения. В конце инкубационного периода часть возбудителей инфекции могла уже проникнуть в окружающие ткани, еще не вызывая в них видимых изменений. Эта микрофлора остается в ране после иссечения последней и при относительно нарушенной жизнеспособности тканей может вызвать инфекцию, которая будет протекать особенно тяжело, если рана закрыта наглухо. Срок, в который свежая полноценно иссеченная рана может быть зашита без опасений, Фридрих на основании своих исследований определял всего в 6 час. с момента ранения, а позднейшие исследователи — в 12—16 час.
Наблюдения советских хирургов в годы после Великой Отечественной войны показали, что «под защитой пенициллина» глухой шов может быть безопасно наложен на рану, полностью иссеченную в первые сутки после ранения. Все эти сроки имеют, однако, лишь относительное значение и должны учитываться в сопоставлении с характером, локализацией и особенностями раны, а также и обстановкой, в которой проводится лечение. В условиях мирного времени несложную по форме резаную или рубленую, на глаз чистую рану можно зашить, если ее иссечение проведено и в самом конце первых суток. При ранах сложной формы, окруженных обширной зоной поврежденных тканей, содержащих значительное (на глаз) загрязнение, наложение швов возможно только при иссечении раны в первые 6 час, т. к. распространение микрофлоры в тканях происходит быстро и иссечение производится уже не в пределах асептичных тканей. Вообще принцип «стерилизации раны ножом» весьма часто не удается осуществить, и успех полного иссечения объясняется по преимуществу очень радикальным удалением поврежденных тканей. Это, однако, не препятствует широкому применению первичного шва в условиях мирного времени, когда имеется возможность систематического наблюдения за раненым и швы могут быть сняты при первых признаках инфекционных осложнений.
Иначе обстоит дело в отношении огнестрельных ран на войне. Если даже удалось целиком иссечь свежую огнестрельную рану, то все же не может быть уверенности в том, что удалена и вся микрофлора, и все пострадавшие ткани в «зоне резерва некроза». Затруднительность систематического наблюдения за раненым делает зашивание огнестрельной раны, иссеченной в первые 12 часов с момента ранения (не говоря уже о второй половине суток), особенно рискованным мероприятием. Рану приходится оставлять открытой, и сложное, трудоемкое вмешательство — полное иссечение раневого канала со всеми его ответвлениями — оказывается не оправданным.
Рассечение раны — одна из наиболее древних хирургических операций. Показанием к ней служила первоначально необходимость извлечения из раны инородного тела, напр. наконечника стрелы, а со времени изобретения огнестрельного оружия — пули. Однако к рассечению прибегали только, если не удавалось обнаружить и извлечь пулю через входное отверстие нерассеченной раны. Как метод профилактики раневых осложнений рассечение по предложению Дезо стали применять французские хирурги конца 18 — начала 19 в. Этот способ, возникший эмпирически в доантисептическую эру, когда тяжелейшая инфекция часто осложняла даже хирургические раны, не мог существенно улучшить течение огнестрельных ран и, по оценке Н. И. Пирогова, не представлял заметных выгод по сравнению со строго консервативной тактикой Гунтера и других английских хирургов. Н. И. Пирогов придавал, однако, большое значение рассечению («расщеплению») неподатливых фасций и рекомендовал его даже в качестве завершающего мероприятия после извлечения пули, произведенного бескровно через входное отверстие.
Правильно оценить эффективность рассечения раны удалось только после введения в практику асептики и антисептики, когда были поняты закономерности раневого процесса.
Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны является возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, предупреждается сдавление отечных тканей фасциальными футлярами, улучшается крово- и лимфообращение. Иссечение некротических тканей лишает микрофлору большой массы питательных веществ. Наконец, возрастает возможность воздействия на микробов противобактерийными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением. Но иногда после рассечения удается настолько тщательно, радикально иссечь нежизнеспособные ткани, что энергичное применение антибиотиков может совершенно подавить развитие микробов, оставшихся в ране после такой обработки, и позволяет в ряде случаев зашить рану. В связи с этим явилась возможность наложения первичного шва при свежих огнестрельных ранах, зашивание которых до введения в практику пенициллина резко ограничивалось. На основании опыта первой мировой войны были сформулированы весьма узкие показания к наложению первичного шва. Считались показанными: шов капсулы крупного сустава, шов раны над сухожилиями стопы и кисти, над сшитым нервным стволом, шов поверхностных кожных ран — и все это при условии полноценной хирургической обработки раны в первые сутки с момента ранения (Труэта).
В период второй мировой войны первичный шов применялся по столь же ограниченным показаниям, четко отраженным в инструктивной военно-хирургической литературе того времени. Только при возможности оперировать раненого в первые 4 час. после ранения и затем оставить его под наблюдением оперировавшего хирурга удавалось использовать первичный шов более широко. Такие благоприятные условия имелись, напр., в английских войсках на Мальте, но в общем складывались весьма редко.
Во время войны в Корее английские и американские врачи систематически практиковали раннее введение антибиотиков (пенициллина, ауреомицина и др.). Однако и в этих условиях широкое применение первичного шва оказалось недопустимым. Латта, хирург-командер английского флота, сообщает, что во время эвакуации морем из Кореи в Японию у 12% раненых с повреждением мягких тканей потребовалось срочное вмешательство по поводу развившихся осложнений. В эту группу вошли и раненые, у которых раны при первичной обработке были зашиты в результате неправильной «сверх-оптимистической» опенки эффекта антибиотиков.