Для другого етапу характерним є забезпечення умов для розвитку мовотворення і, за можливістю, ортодонтична підготовка ротової порожнини до хірургічного закриття незрощення, яке на сьогоднішній день відбувається, в залежності від медичних показань до 5-ти років. Ортопедичне забезпечення здійснюється, в основному, за рахунок виготовлення "плаваючих обтураторів", як найбільш функціональних апаратів для формування мовотворення. Продовжуються ортодонтичні заходи з метою попередження розвитку зубо-щелепних деформацій, можливе ортодонтичне переміщення незрощених піднебінних пластинок у більш горизонтальне положення для створення більш сприятливих умов для хірургічного закриття дефекту.
Третій етап розпочинається відразу після хірургічного закриття незрощення і є найбільш об’ємним у процесі реабілітації хворих.
Розпочинається він відразу після пластики піднебіння і ортопедичні заходи повинні, у першу чергу, забезпечити формування куполу піднебіння та рухливість відновленого м’якого піднебіння формувальним та формувально-стимулюючими апаратами.
Хірургічне втручання у цей період може завершитися тільки операцією велопластики із залишенням дефекту у ділянці твердого піднебіння або можуть виникнути післяопераційні ускладнення у вигляді післяопераційних дефектів. У таких випадках виготовляються ортопедичні обтуратори залишкових дефектів до повторних оперативних втручань. Цей етап – етап активного формування зубо-щелепної системи, характеризується також активним ортодонтичним лікуванням. Ортодонтичне лікування з точки зору відповідної апаратури суттєво не відрізняється від апаратурного забезпечення лікування інших деформацій. Акцент лікування зміщується у бік розширення щелеп, особливо верхньої та вирішення проблеми із розміщенням фронтальної групи зубів верхньої щелепи на обмеженому просторі альвеолярного відростка з кістковим дефектом у місці незрощення та прорізаними у це незрощення зубами. У цей же період, який подовжений до зрілого віку пацієнта, вирішується питання щодо долі ретенованих зубів та щодо оперативного вилучення надкомплектних зубів. Для прискорення ортодонтичного переміщення зубів можливе застосування компактостеотомії. У тяжких випадках мікрогнатії та "хибної" прогенії деякі автори рекомендують операцію горизонтальної остеотомії верхньої щелепи з переміщенням її до переду.
Враховуючи тяжкість деформацій, рубцево-змінені після операції м’які тканини передсінку рота та піднебіння, брак кісткової тканини, западіння верхньої губи тощо, навіть неперервне довготривале ортодонтичне лікування може не забезпечити пристойні естетичні результати. Особливо виражено ця проблема постає при звертанні пацієнтів за допомогою у пізній період (у віці 18-20 років), коли вже сформувалися надважкі деформації щелеп. У таких випадках продовженням реабілітації пацієнтів є протетичне лікування – виготовлення різноманітних ортопедичних конструкцій, які забезпечують відновлення втрачених функцій та маскують дефекти та деформації.
Отже, на підставі проведених досліджень, нами розпрацьована та впроваджена у медичну практику цільна структура надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги у системі реабілітації хворих з природженими вадами обличчя від новонародження до дорослого віку.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі подано нове вирішення актуальної проблеми сучасної стоматології, яка полягає у встановленні нових підходів до надання стоматологічної ортопедичної допомоги та впровадження єдиної системи реабілітації хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
1. На підставі вивчення динаміки розвитку щелеп у 1861 дитини з нормогнатичним прикусом у віці від 4-х до 13-ти років встановлено, що ширина верхнього зубного ряду в області ікол збільшується від 28,2±1,2 мм у чотири роки до 31,6±3,5 мм у 13 років; в області премолярів – з 36,0±1,41 мм до 38,3±2,9 мм відповідно, в області перших молярів – з 54,7±0,18 у сім років до 50,2±2,2 мм у 13 років. Довжина верхньої щелепи та довжина зубного ряду піддаються значно більш інтенсивному розвитку. Так, довжина верхньої щелепи у чотири роки складає 31,0±3,56 мм, а в 13 років – 45,4±2,6 мм, довжина зубного ряду у 4 роки складає 83,0±3,8 мм, а в 13 років – 105±4,2 мм. Аналогічні зміни відбуваються і на нижній щелепі. Для динаміки розвитку верхньої щелепи у довжину характерним є пік інтенсивного росту між 6-м та 8-м роками.
2. Вивчення профілю обличчі 271 дитини з нормогнатичним прикусом у віці від 8-ми до 16 років методом фотометрії із застосуванням запропонованих нами коефіцієнтів дозволило виділити п’ять варіантів будови профілю обличчя у залежності від відношення точок pogonion (Рg), labium superior (ls), labium inferior (li) до лінії Simon та лінії Dreytus, що повинно враховуватися при плануванні та здійсненні ортодонтичного лікування.
3. Вивчення особливостей розвитку зубо-щелепних деформацій у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння засвідчили, що у дітей з ненаскрізними незрощеннями піднебіння, обстежених до операції, істотні деформації зубних дуг верхньої губи не виявлені. Спостерігаються лише незначні відхилення, пов'язані з аномалією прорізування окремих зубів і дефектами зубних рядів. У дітей з цією же формою незрощення після операції, деформації верхніх зубних дуг більш виражені. Відзначається їхнє звуження, але форма зубної дуги у загальному зберігається. Проте, починаючи з 10-річного віку настає звуження зубного ряду верхньої щелепи в ділянці премолярів і зубна дуга набуває "ліроподібної" форми. Зуби часто розташовуються аномально, підсилюючи деформацію. У хворих з однобічними наскрізними неоперованими незрощеннями піднебіння у віці 7 років спостерігається розширення зубної дуги у ділянці перших постійних молярів на боці незрощення при збереженні її ширини на рівні інших зубів наближено до норми. У віці 11 років настає звуження зубної дуги на боці незрощення на рівні іклів та її розширення з двох боків на рівні перших молярів. Найбільш типовою деформацією у хворих з однобічними незрощеннями піднебіння після операцій є звуження верхніх зубних дуг, більше виражене на боці незрощення, особливо у старших дітей. Найбільш виражена деформація зубного ряду виявлена у сагітальній площині, яка характеризується зменшенням довжини щелепи у сагітальному напрямку і яка посилюється з віком дитини, незалежно від форми незрощення. Недорозвинення верхньої щелепи за сагіталлю за нормально розвиненої нижньої щелепи створює у дітей із незрощеннями деформацію прикусу за нозологічною формою "хибна прогенія" у комбінації з аномальним розташуванням, найчастіше, фронтальної групи зубів та звуженням зубного ряду. Досить часто така патологія супроводжується ретенцією зубів (іклів, премолярів) та наявністю надкомплектних зубів або адентією.
4. Дефекти та деформації зубо-щелепної системи виявлені у 100% дітей з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння, зосереджені на верхній та на нижній щелепах, характеризуються поєднаністю та складними їх формами; серед аномалій прикусу, які діагностовані у 82,5% дітей із природженими незрощеннями, найрозповсюдженішими є несправжня прогенія (45,2%) та однобічний косий прикус (19,4%).
5. На підставі анатомічного та гістологічного дослідження 96 видалених при лікуванні хворих надкомплектних зубів визначені їх форми та частота зустрічаємості: шипоподібні (44,8%), горбкуваті (23,8%), долотоподібні (13,7%), зуби, які не відрізняються за будовою від звичайних (8,4%), шишкоподібні (4,2%), зрощені або розщеплені (4,2%), зуб у зубі (0,9%), що дозволило запропонувати клінічну класифікацію їх проявів у ротовій порожнині.
6. Для забезпечення отримання об’єктивної інформації про стан зубо-щелепної системи дітей із незрощеннями верхньої губи та піднебіння та оптимізації лікувальної допомоги таким хворим напрацьовано, апробовано та впроваджено у практичну роботу низку оригінальних пристосувань, технологічних процесів, приладів та апаратів медико-технічного призначення, які дозволили забезпечити високий рівень реабілітації таких хворих та покращити якість їхнього життя.
7. Результати проведених досліджень, засвідчують. що лікувально-реабілітаційний період надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння доцільно поділити на три етапи:
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у перші шість місяців після народження;
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у віці від шести місяців до хірургічного закриття дефекту піднебіння;
– ортодонтична та ортопедична допомога хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння від часу хірургічного закриття дефекту до повної протетичної корекції деформацій.
Кожний з етапів характеризується своїми цільовими установками та своїми особливостями і об’ємами надання такої допомоги.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Розпрацьований комплекс послідовних ортопедичних заходів, що проводиться в оптимальні вікові терміни, спрямований на найбільш повну медичну і соціальну реабілітацію хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
1. У дітей у перші шість місяців від народження для забезпечення повноцінного харчування, збереження смоктального рефлексу та профілактики аспіраційних ускладнень рекомендується застосовувати соски-обтуратори, за необхідності з ортодонтичними елементами (замками).
2. У дітей від шести місяців до оперативного закриття дефекту піднебіння з метою створення умов для мовотворення доцільно застосовувати плаваючі обтуратори з м’якою прокладкою. У разі проведення першим етапом тільки велопластики або наявності залишкових дефектів – обтуратори також з м’якою прокладкою.