Децеребрированная ригидность, при которой зубы сомкнуты, а руки и ноги максимально разогнуты, отмечается при немногих состояниях. Это обычно обусловлено тяжелым поражением с вовлечением центральной части среднего мозга и интактной нижней частью ствола мозга ниже центральных областей среднего мозга. Подобное положение может быть также обусловлено поражениями задней черепной ямки, которые сопровождаются давлением на ствол мозга. Описанная поза наблюдается и при постаноксической церебральной демиелинизации.
Тотальный паралич у коматозного больного, не реагирующего движениями на болевые раздражители, является грозным симптомом. Это говорит о том, что защитные механизмы в стволовой части мозга не функционируют. Такое состояние может наблюдаться при тяжелых и глубоких метаболических и токсических комах, но чаше отмечается при структурных поражениях ядер стволовой части мозга. Для того чтобы убедиться в неспособности больного к выполнению каких-либо движений, стимулы следует наносить как выше, так и ниже большого затылочного отверстия.
У больных с поражением шейного отдела позвоночника некоторая реакция лицевых мышц возможна только в случае сохранности двигательных путей в шейном отделе спинного мозга.
Сенсорное тестирование
Исследование сенсорной сферы у коматозного больного — очень важная параллель исследованию двигательной активности. У такого больного тестируются волокна как сенсбрной (или афферентной) системы, так и двигательной (или эфферентной) системы. При этом следует выяснить, не носят ли сенсорные нарушения гемисенсорного характера, а также каковы уровни сенсорного поражения.
Рефлекторный статус
Рефлексы у коматозного больного могут быть чувствительными, но не слишком специфичными. Отклонение большого пальца ноги вверх может указывать на поражения вдоль кортикально-спинального тракта на всем пути от церебральной коры вниз до моторного нейрона. Исследование рефлексов у коматозного (как и бодрствующего) больного необходимо для определения основного уровня поражения путем сравнения рефлекторных реакций справа и слева сверху донизу. Исследование абдоминальных рефлексов у коматозного больного нецелесообразно ввиду его низкой информативности.
В заключение можно сказать, что неврологическая оценка коматозного больного или больных с нарушением ментального статуса жизненно важна с нескольких точек зрения. Прежде всего, это правильное определение уровня (степени нарушения) ментального статуса. Определение характера дыхания, движений глазных яблок и изменений зрачков, а также оценка состояния двигательной сферы нервной системы — все это в совокупности должно способствовать установлению уровня функционирования нервной системы. Основной целью оценки неврологического статуса подобного больного является дифференциальная диагностика структурных и локализованных поражений нервной системы и ее диффузных метаболических заболеваний.
6. Лабораторные и рентгенологические исследования
Выбор рентгенологических и лабораторных исследований для данного больного с комой определяется особенностями истории заболевания и начальными проявлениями комы. Во всяком случае, сначала осуществляется поддерживающая терапия, а затем проводятся лабораторные исследования. Как правило, рутинно производится полный клинический анализ крови. Обнаружение выраженной анемии или лейкоза может иметь прямое диагностическое значение в установлении причины коматозного состояния.
Изменение состава электролитов в сыворотке крови (например, гипо- или гипернатрисмия) может обусловить нарушение ментального статуса. Кома может возникнуть вследствие внезапного изменения осмолярности сыворотки крови: при ее значениях ниже 260 мОсм/л или выше 330 мОсм/л. Наиболее сильными в отношении осмотической активности веществами, по клиническим данным, являются глюкоза, натрий и алкоголя. О гипогликемии уже говорилось выше. Азот мочевины в крови, если повышение его концентрации происходит достаточно медленно, обычно не вызывает кому. Однако при быстром повышении концентрации азота мочевины (более 60 мг/ 100 мл) могут наблюдаться значительные изменения ментального статуса. Газовый состав артериальной крови исследуется у всех коматозных больных. Кома может быть вызвана гипоксией и гиперкарбией, а алкалоз и ацидоз способны привести к значительным нарушениям ментального статуса.
Скрининг на токсические вещества в крови проводится у тех больных, у которых изменения в ЦНС носят генерализованный характер, а результаты лабораторных исследований не обнаруживают каких-либо аномалий. Однако проведение токсического скрининга обычно требует несколько часов, тогда как основной план лечебных мероприятий должен быть намечен до получения лабораторных данных. Показанием к неотложной люмбальной пункции служит подозрение на генерализованную инфекцию ЦНС. Но при наличии объемных процессов в ЦНС она противопоказана. Во всех остальных случаях люмбальная пункция имеет относительные противопоказания до тех пор, пока не будет выполнена КТ.
ЭЭГ резервируется для стационарных больных, состояние которых вполне стабильно, а обычные причины комы исключены. Основная роль этого исследования — документирование недостаточной кортикальной активности.
При рентгенологическом исследовании особенно важно получить снимок шейного отдела позвоночника для исключения перелома. Следует сделать снимки в боковой, переднезадней и одонтоидной (с выведением зубовидного отростка второго шейного позвонка) проекциях. Если полученные снимки не обнаруживают патологии, но подозревается повреждение шейного отдела спинного мозга, то шея должна оставаться иммобилизованной.
КТ в настоящее время стала основным диагностическим методом, выявляющим очаговые неврологические заболевания. У коматозных больных КТ может обнаружить не только внутричерепные поражения, но и переломы костей черепа. Она способна идентифицировать даже незначительные кровоизлияния, не превышающие 5 мл. До проведения КТ следует получить рентгенограммы шейного отдела позвоночника, так как при КТ-сканировании шея больного находится в согнутом положении. Если проведение КТ в отделении неотложной помощи не представляется возможным, то больной с подозрением на очаговое поражение ЦНС должен быть направлен в другое медицинское учреждение, располагающее необходимым оборудованием.
7. Практическая оценка состояния больного и некоторые принципы лечения
До сих пор мы пытались дать обзор основных механизмов и причин снижения ментального статуса. Если перевести это в манипуляции и действия, выполняемые в ОНП, то проблем будет немного. Ниже приведен перечень необходимых мероприятий, проводимых в ОНП у больного с тяжелым угнетением ментального статуса.
1. Восстановление проходимости дыхательных путей
2. Контроль дыхания (включая аускультацию для исключения пневмоторакса)
3. Оценка сердечного выброса
4. Иммобилизация шейного отдела позвоночника
5. Подавление явного кровотечения
6. Установка внутривенной системы
7. Регистрация жизненно важных показателей (полный их набор)
8. Внутривенное введение 100 мг тиамина
9. Внутривенное введение 50 мл 50 % глюкозы
10. Внутривенное введение двух ампул налоксона; повторить при отсутствии ответа
У стабильного пациента: сбор анамнеза, включая темп развития данного заболевания, прием лекарственных препаратов, травмы, температуру тела, предшествующие эпизоды
1. Общий осмотр больного: признаки травмы, следы борьбы и насилия, наличие кровоизлияния под барабанную перепонку, гематом скальпа и обширных ссадин, подкожной эмфиземы в области груди, наличие явных повреждений живота, органов малого таза и переломов длинных трубчатых костей
2. Осмотр кожи
Следы инъекций, цианоз, бледность, высыпания, признаки дегидратации
3. Дыхание и запахи
Запах алкоголя, ацетона, фекалий, сладковатый печеночный запах
4. Исследование сердца Ритм, раздвоение второго тона, шумы трения перикарда, другие сердечные шумы
5. Абдоминальные признаки
Органомегалия, асцит, шумы, экхимозы на боковых поверхностях живота; ректальное исследование, в том числе органов малого таза
6. Неврологическая оценка
Наблюдение Характер дыхания Нормальный Дыхание Чейна—Стокса Гипервентиляция Апноэтическое дыхание Атактическое дыхание Атональное дыхание Аутизмы Зевание Кашель Икота Рвота Ментальный статус Ответ на вербальные стимулы Ответ на прикосновение Ответ на болевые раздражители Черепные нервы Визуальная оценка нарушений
7. Осмотр глазного дна для выявления отека соска зрительного нерва и геморрагии
8. Зрачки
Величина Реакции — прямая и консенсуальная Экстраокулярные движения
Окуловестибулярное тестирование Окулоцефалическое тестирование (если возможно) Корнеальный рефлекс Асимметрия лица
9. Моторная система
Положение тела Способность двигать конечностями Двигательная реакция на раздражители Децеребрация, декортикация или истинное косоглазие (отведение глазных яблок импульсами из центров высокого уровня) Патологические рефлексы
Рентгенологические и лабораторные исследования
Необходимость в проведении всех рентгенологических исследований и лабораторных анализов весьма относительна. Необходимость же выполнения приведенных ниже тестов и исследований определяется данными первоначального обследования больного и его ответной реакцией на проводимую терапию.
Клинический анализ крови Азот мочевины в крови Электролиты Глюкоза Кальций
Токсический скрининг на определенные лекарственные препараты
Газы артериальной крови
Рентгенография шейного отдела позвоночника
Рентгенография черепа
КТ-сканирование
Люмбальная пункция
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Курс лекций по неврологии и психиатрии