З лімфи виділено пептиди з молекулярною масою 7000-15000 дальтон. Після зовнішнього дренування грудної лімфатичної протоки позитивну динаміку клінічного перебігу панкреонекрозу відзначено у всіх 6 хворих. З метою профілактики нагноєння інфільтратів сальникової сумки й клітковини заочеревинного простору застосовували різні шляхи введення антибіотиків, імуностимуляторів (у круглу зв’язку печінки, периферичні лімфатичні судини, внутрішньовенно та внутрішньом’язово). З 6 хворих з дренуванням ГЛП інфільтрат сальникової сумки розвинувся у 1 хворого. Летальних випадків у цій групі не відзначено.
Таким чином, у хворих на ГДП з легким ступенем ендогенної інтоксикації спостерігалося зростання активності лізосомальних ферментів з паралельним наростанням токсичності виділених олігопептидів молекулярної маси 11000-15000 дальтон у крові та 7000-15000 дальтон у лімфі, що дозволяє на ранніх етапах розвитку ендогенної інтоксикації проводити патогенетичну комплексну терапію.
Серед хворих з середнім ступенем ендогенної інтоксикації (77 осіб) померли 6. Для поглибленого аналізу показників, що вивчалися, хворих цієї групи було поділено на 2 підгрупи: зі сприятливим і несприятливим кінцем. Цей розподіл знадобився у зв’язку з єдиною відмінністю показників, що вивчалися, у виділених групах. Початковий рівень активності лізосомальних ферментів у I підгрупи мав різний ступінь підвищення: рівень катепсину D, у середньому, зріс в 7,1 раза, КФ-аза – у 2,6 раза, РНК-аза – в 1,2 раза, ДНК–аза – в 3 рази, але у хворих другої підгрупи це зростання склало для катепсину D – у 9 разів, для КФ-ази – у 3,4 раза, для РНК-ази – в 1,3 раза, для ДНК-ази – у 3,4 раза порівняно з контролем (р<0,05).
У клінічній картині всіх хворих відзначалися больовий синдром, слабість, сухість у роті, багаторазове блювання, загальмованість, акроціаноз, блідість шкірних покривів, тахікардія, лихоманка, виражений метеоризм та послаблена перистальтика кишечнику. У перші три доби в усіх хворих рівень активності лізосомальних ферментів у крові залишався на тому ж рівні або намічалася тенденція до їх зниження.
У I підгрупі (58 хворих) на 5 добу відзначалося статистично вірогідне зниження рівня активності ферментів, що вивчалися. Рівень катепсину D, у середньому знизився на 72%, кислої фосфатази – на 21,2%, РНК-ази – на 18,3%, ДНК-ази – на 25% порівняно з початковими даними. (Рис. 1).
Клінічно це виражалось у зменшенні больового синдрому, частоти пульсу, припиненні явищ динамічної кишкової непрохідності. Виділені пептиди в лімфі були в інтервалі молекулярних мас 300-1000 дальтон, у крові – 11000-15000 дальтон, МСМ–0,422±0,03 у.о. На сьому добу в цієї підгрупи хворих явища парезу кишечнику регресували, клінічно ферментативний перитоніт закінчувався, паралельно наближалися до норми показники рівня активності лізосомальних ферментів і молекул середньої маси.
ферментів у хворих II групи.
Інша картина спостерігалась у 19 хворих другої підгрупи (Рис. 1). У них на 4 добу після операції відзначалося різного ступеня вірогідності зростання рівня активності лізосомальних ферментів після деякого зниження. У 12 пацієнтів відзначався помірний і виражений підйом рівня активності кислих гідролаз, а в 7 – різко виражений. На 6-10 добу у перших 12 хворих відзначено ускладнення: пневмонія у 4 осіб, інфільтрат у проекції підшлункової залози, тазовий абсцес – в 1 пацієнта, нагноєння та секвестрація підшлункової залози з розповсюдженням гнійного процесу в заочеревинний простір – у 7 хворих.
Рис. 2. Розподіл ускладнень у хворих II групи
Привертає увагу той факт, що у хворих з пневмонією, що розвинулася, зростання рівня активності катепсину D у крові було, в середньому, до 15,9±0,06 од. акт.(хв.мг), у хворих з флегмоною заочеревинного простору та абсцедуванням інфильтрату підшлункової залози – до 17,3±0,05 од. акт.(хв.мг). Після цілеспрямованого лікування у хворих з пневмонією, у пацієнтів з абсцедуванням інфільтрату підшлункової залози після оперативного лікування на 9-10 добу відзначалося зниження рівня активності кислих гідролаз у крові, концентрації кислих молекул. Ці зміни супроводжувалися припиненням ознак ендогенної інтоксикації. У хворих зник больовий синдром, явища динамічної кишкової непрохідності, нормалізувалася температура тіла. Стрімко знижувалися показники білірубіну, сечовини та креатиніну. Рівень середніх молекул нормалізувався. Токсичні олігопептиди в крові не визначалися. У той же час у 3 хворих із заочеревинною флегмоною спостерігалося прогресивне зростання активності лізосомальних ферментів у крові з подальшим летальним кінцем. У цих хворих ускладнення було діагностовано через дві доби з моменту реєстрації повторного зростання гіперферментації, в 1 – через 4 доби, в 1 – через 5 діб. Причинами пізнього розпізнавання ускладнень є мізерність і мінливість симптоматики, пов’язана із застосуванням наркотичних препаратів, антибіотиків, різке зниження реактивності організму при ГДП. В інших 6 хворих другої підгрупи настав летальний кінець. У післяопераційний період відзначалося швидке зростання активності лізосомальних ферментів, що досягало значних величин безпосередньо перед смертю.
Таким чином, у хворих II групи, як і в попередній групі, відзначено статистично вірогідне підвищення рівня активності лізосомальних ферментів крові, найбільш тривале для катепсину D й менш виражене для КФ-ази, РНК-ази та ДНК-ази. Паралельно відзначалося збільшення середніх молекул у крові та лімфі, причому токсичні олігопептиди з мо-
лекулярною масою 300-1000 дальтон, виділені з лімфи, були більш токсичними, ніж пептиди крові, що містилися в інтервалі молекулярних мас 4000-7000 дальтон. Наростання токсичності крові та лімфи залежить від розповсюдженості некротичних процесів у тканині підшлункової залози та спроможності детоксикаційних систем організму.
У пацієнтів II групи до комплексу лікувальних заходів було введено дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію, катетеризацію круглої зв’язки печінки та периферичних лімфатичних судин для ендолімфатичної лікарської терапії.
У III групі хворих з тяжким ступенем ендогенної інтоксикації (18 осіб) підвищення активності лізосомальних ферментів у крові, як правило, досягало свого максимального значення. Однак, як і в попередніх групах хворих, можна виділити дві підгрупи: зі сприятливим (10 спостережень) і несприятливим (8 спостережень) результатом відповідно. Під час вступу у хворих першої підгрупи виявлено зростання рівня активності катепсину D на 88,5%, КФ-ази – на 74%, РНК-ази – на 27,3%, ДНК-ази – на 260% порівняно з контролем. У крові виділено олігопептиди з молекулярною масою в інтервалі 4000-6000 дальтон, у лімфі – 3000-1000 дальтон, молекули середньої маси – відповідноно в межах 0,552±0,08 (р<0,01). У клінічній картині переважали явища парезу на фоні вираженої ендогенної інтоксикації з відповідними клінічними проявами: акроцианоз, мармуровий малюнок на шкірі, іктеричність склер і шкіри, сухість у роті, лихоманка, перистальтика кишечнику аускультативно не прослуховувалася, були наявні позитивні симптоми подразнення очеревини.
У хворих III групи до комплексу лікувальних заходів введено дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію, гемосорбцію та катетеризацію круглої зв’язки печінки і периферічних лімфатичних судин для ендолімфатичної лікарської терапії.
У післяопераційному періоді рівень активності лізосомальних ферментів залишався на доопераційному рівні. У клінічній картині переважала загальна інтоксикація. У подальшому динаміка змін показників, що вивчалися, мала певні відмінності й залежала від величини початкового рівня активності лізосомальних ферментів у крові. Так, з 10 хворих з рівнем активності кислих гідролаз до операції були такі показники: катепсин D – 16,8±0,2 од.акт.(хв. мг), КФ-ази – 3,0±0,06 мк моль/хв. мг., РНК-ази 1,21±0,07 мк моль/хв. мг, ДНК-ази – 1,71±0,01мк моль/хв. мг. У 4 пацієнтів у післяопераційному періоді спостерігалося зниження рівня їх активності до фізіологічних меж норми на 9 добу після операції. У 3 хворих активність кислих гідролаз трималася на високому рівні протягом 9 діб. У клінічній картині – стійкий парез кишечнику. Вірогідне зниження рівня активності кислих гідролаз відзначено на 17 добу з нормалізацією показників до 20 доби. Паралельно відзначено позитивну динаміку в клінічній картині: нормалізувалася температура тіла, припинилося виділення гнійного відокремлюваного з дренажів, відновилася перистальтика кишечнику.
У 3 хворих відзначено зниження рівня активності лізосомальних ферментів на 7 добу, а потім його підвищення до 9 доби. У цих хворих було розповсюдження запального процесу в заочеревинному просторі. У двох хворих ускладнення діагностовано на 3 добу з моменту реєстрації підвищення рівня активності лізосомальних ферментів крові. Після релапаротомії, адекватності дренування сальникової сумки, заочеревинної клітковини поступово нормалізувався рівень їх активності. Відновилася перистальтика, нормалізувалася температура, настало одужання. В 1 випадку ускладнення розпізнано із запізненням, і, не дивлячись на проведене лікування, настала смерть.
Наведені спостереження характеризуються малою вираженістю загальної реакції організму на наявність запального процесу в черевній порожнині. Гнояки діагностували лише за їх місцевого прояву. Рівень активності лізосомальних ферментів у крові свідчив про несприятливий перебіг післяопераційного періоду. Підвищення рівня активності ферментів, що вивчалися, з’явилося в крові раніше за зростання лейкоцитозу та СОЄ, що свідчило про більшу чутливість їх динаміки, ніж клінічні дослідження крові.