Применение УЗИ и КТ вместе позволяет повысить точность диагностики ракового поражения ПЖ до 90%.
Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний поджелудочной железы. В процессе данного исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся "срезы" толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций. При этом исследовании можно выявить образования более 4 мм.
Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных раком ПЖ, и поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных, можно реконструировать СКТ-ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла и определить резектабельность опухоли с точностью 56-78%. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии.
При проведении сравнительной оценки разных диагностических методов (КТ, УЗИ, МРТ, ангиография) в ряде исследований выявлено, что по своим диагностическим возможностям магнитнорезонансная томография (МРТ) превосходит другие методы исследования, в особенности при одновременном применении магнитнорезонансной ангиографии и магнитнорезонансной холангиопаикреатографии. Точность обнаружения самой опухоли и ее распространения, метастазов в печени и лимфатических узлах, прорастания опухоли в сосуды составляет 85-95%; 85-93%, 72-80% и 78-89% соответственно. Вместе с тем, считается, что МРТ не имеет существенных преимуществ перед КТ в диагностике рака ПЖ.
В последние годы появился новый неинвазивный метод - магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), который позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки без инвазивных вмешательств и введения контрастных веществ даже внутривенно. Это исследование осуществимо у всех больных, не дает осложнений и позволяет получить такую же информацию, как и при одновременном применении КТ, ангиографии (АГ) и ЭРХПГ.
Достаточно достоверные данные о местном распространении опухоли, инвазии сосудов, регионарных метастазах могут быть получены при использовании эндоулътрасонографиа (ЭУСГ) - нового метода диагностики, эффективность которого широко обсуждается в литературе. При этих исследованиях датчик можно подвести непосредственно к опухоли (лапароскопически, через желудок и ДПК, интрадуктально через БД С, интрапортально), что позволяет выявить образования менее 1 см, а при интрадук-тальном УЗИ - опухоли до 2 мм, увеличенные лимфатические узлы, инвазию крупных сосудов, выполнить игловую биопсию этих образований. Недостатком ЭУСГ является большая зависимость результатов исследований от опыта врача, выполняющего исследование, что существенно ограничивает его применение и мешает широкому распространению метода.
В последнее время значительную роль в решении вопросов диагностики и определении стадии рака ПЖ играет позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов в опухоли и пораженных ею лимфатических узлах на разных стадиях заболевания. С этой целью для ПЭТ применяются радиофармацевтические препараты, меченные циклотронными радионуклидами. Возможности ПЭТ при обнаружении опухолей менее 2 см, метастазов печени, метастатических лимфатических узлов больше, чем при КТ. Большинство исследователей применяют ПЭТ при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ПЖ. В литературе имеются сведения и о возможности определения при ПЭТ степени злокачественности опухоли в зависимости от интенсивности накопления препарата. Однако для оценки резектабельности ПЭТ не может заменить КТ. Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с КТ.
Основным недостатком исследования является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры для производства радионуклидов, которые имеют короткий период полураспада (от нескольких минут до двух часов), что требует близкого расположения циклотрона к лаборатории.
К сожалению, большинство (кроме ПЭТ) из перечисленных методов исследования не позволяют с абсолютной точностью установить диагноз рака ПЖ. При них выявляется лишь объемное образование и/или косвенные признаки его наличия, а какова природа "опухоли" - неизвестно. Только при ПЭТ можно установить злокачественный характер опухоли с точностью 60-90% (такой разброс цифр объясняется пока еще недостаточным опытом применения этого исследования). Кроме того, ни один из существующих методов исследования не позволяет точно установить распространение раковой опухоли ПЖ па окружающие органы и структуры (в первую очередь сосуды), что важно при предоперационной оценке стадии заболевания для определения лечебной тактики (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание).
Эндоскопические исследования. При фиброгастродуоденоскопии диагноз основывается на визуальном обнаружении опухоли, прорастающей стенку полого органа, или на выявлении ее косвенных признаков (деформация и сдавление задней стенки пилороантралыюго отдела желудка, задневнутренней стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части двенадцатиперстной кишки, неровность деформированной поверхности стенки и плотность вдавленного участка). Эндоскопическая диагностика рака большого дуоденального сосочка более проста. При инфильтративной форме рака выявляют полиповидное разрастание БДС, при язвенной - в области БДС определяется язва па инфильтрированном основании.
Лапароскопия во многих случаях позволяет до операции ориентировочно установить локализацию опухоли, границы ее распространения. Однако для того, чтобы увидеть ПЖ, необходимо применение специальных манипуляторов и приемов (осмотр ПЖ производят через малый сальник, "окно" в желудочно-поперечноободочной связке). Лапароскопическая картина при опухолевой желтухе характерна: печень, как правило, увеличена, застойна, с зеленоватым оттенком, на ее поверхности можно выявить метастатические узлы. Желчный пузырь при блокаде дистального отдела желчного протока резко напряжен, увеличен в размере (симптом Курвуазье). При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.
Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование двенадцатиперстной кишки позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и, в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки поджелудочной железы, а также судить о состоянии стенок самой двенадцатиперстной кишки. Деформация контуров, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50% больных.
Рентгеноконтрастное исследование желчных путей. Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования: чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дисталыюй обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной системы. Контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку, конфигурация дисталыюго отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера.
При раке головки поджелудочной железы, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки поджелудочной железы распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.
Другим методом прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков является их ретроградное заполнение контрастным раствором при эндоскопической катетеризации фатеровой ампулы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Метод был широко внедрен в клиническую практику в 80-х годах прошлого века. Диагностическая точность ЭРХПГ при раке ПЖ составляет 70-80%. Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз или обструкция протока поджелудочной железы), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия главного панкреатического протока или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака па некотором расстоянии от главного панкреатического протока изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет.