У залежності від давнини процесу лапароскопічна картина печінки значною мірою видозмінюється. З одного боку, при тривалому плині гепатиту В печінка набуває коричнево-сірого або сіро-землистого кольору з дрібно точковою пігментацією. Поверхня печінки стає матовою, тьмяною (стадія «великої білої печінки»). З іншого боку, зміни виду печінки, характерні для пухлинних жовтяниць, на початковій стадії можуть не виявлятися або, у всякому разі, виражені незначно. Це, зокрема, відноситься до виявлення зелено-коричневого забарвлення печінки. Тим самим обмежуються диференційно-діагностичні можливості лапароскопії. Особливі труднощі виникають при розмежуванні хворих з холестатичною формою гепатиту, оскільки для них також характерна дрібно точкова жовта пігментація печінки, забарвлення її стає таким, яке спостерігається в хворих з обтураційнною жовтяницею.
Усе це визначає перевагу так називаної комбінованої лапароскопії, при якій візуальну оцінку доповнюють рентгеноконтрастним дослідженням жовчних проток. Для цього під контролем лапароскопа пунктирують печінку і знаходять досить широку жовчну протоку або, що вважають кращим, виконують крізьшкірну крізьпечінкову холецистохолангіографію. При встановленні показань діагностична лапароскопія переростає в лікувальну — здійснюється дренування жовчних проток. Комбінована лапароскопія, поряд з рентгено-контрастним дослідженням прохідності жовчних шляхів, включає також прицільну пункційну біопсію печінки. Морфологічний аналіз біоптатів істотно доповнює диференційно-діагностичну інформацію. Лапароскопія може бути також доповнена селективною ангіографією й ангіосцинтіграфією підшлункової залози.
Печіночні жовтяниці. При встановленні печіночної жовтяниці змішаного типу проводиться диференціальний діагноз жовтяничних форм вірусних гепатитів з токсичними і лікарськими гепатитами, а також деякими іншими інфекційними хворобами, що протікають з жовтяницею. Ця задача виникає насамперед при гепатиті В, гепатиті ні А, ні В і порівняно рідко — при гепатиті А.
Найбільш інформативним лабораторним показником для діагностики ВГ, у тому числі і ГА є активність АлАТ у сироватці крові, що при гострій формі ВГ у більшості хворих перевищує 17 — 18 ммоль/(год л) (у нормі — не більш 0,9 ммоль/(год л)). У хворих зі стертою клінічною картиною або безсимптомним перебігом хвороби активність АлАТ може бути і менш високою. При попередньом розведенні досліджуваної сироватки крові в 10 разів, визначення активності АлАТ стає більш інформативним. Хоча активність сироваткової АлАТ і є неспецифічним показником, однак, вона досить точно свідчить про наявність патологічного процесу в печінці і є головним біохімічним показником для діагностики гепатитів. За сучасними уявленнями гіперферментемія виникає у випадках: старіння клітин, ушкодження клітинних мембран, некрозу тканин, підвищеного біосинтезу, зміни каталітичної активності. Найбільш розповсюдженими поглядами на патогенез гіперферментемії в хворих ВГ є: а) підвищена проникність клітинних мембран, особливо при посиленому біосинтезі ферментів, б) некроз тканин, наявність цитолітичного синдрому (некрогенна теорія гіперферментемії), в) поєднання впливу обох згаданих факторів.
На другому місці по діагностичній значимості стоять осадкові проби: характерне підвищення показників тимолової проби (у нормі не більше 5 од.) і зниження сулемової (у нормі 1,8 — 2,2 мл). Інші показники менш інформативні, однак для ВГ характерні: лейкопенія. відносний лімфоцитоз. нормальна або знижена ШОЕ, гіпохолестеринемія. уробілін- і білірубінурія (позитивна якісна реакція), гіпербілірубінемія, пряма швидка якісна реакція на білірубін у сироватці крові. Про ступінь ваги ураження печінки значною мірою можна судити по зниженню протромбінового індексу (у нормі — 80 - 100%). Вірусологічні дослідження складні і доступні лише спеціалізованим лабораторіям, крім того, вони ефективні тільки в ранньому періоді ГА, тому не мають широкого практичного значення. Достовірне підтвердження діагнозу ГА здійснюється за допомогою серологічних методів (РІА, ІМФ і ін.) з виявленням lgM-анти ВГА на початку захворювання і lgG-анти ВГА — у періоді реконвалесценції. Впровадження і практику методу виявлення специфічних lgM-анти — HAV різко підвищило вірогідність діагностики ГА.
Найбільш інформативним лабораторним показником при ВГ, є активність сироваткової АлАТ. яка при гострому ГВ у більшості хворих перевищує 17 — I8 ммоль/(год л) (у нормі не більш 0,9 ммоль/ (год л)). У хворих зі стертою клінічною картиною або безсимптомним перебігом хвороби активність АлАТ може бути і менш високої. На другому місці по діагностичній значимості стоять осадкові проби: характерне підвищення показників тимолової проби (у нормі не більш 5 од.) і зниження — сулемової (у нормі 1,8 — 2,2 мол). Інші показники менш інформативні, однак для ГВ характерна лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна або знижена ШОЕ, наявність уробіліну і білірубіну в сечі, підвищений вміст білірубіну в крові.
Особливе місце займають визначення маркерів ГВ: HBsAg. анти-HBs, HBeAg, анти-Нве, анти-Нвс, які виявляються за допомогою реакцій преципітації в гелі (РПГ), пасивної гемагглютинації (РПГА), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ), радіоімунних і імуно-ферментних методів. Основним маркером ГВ є наявність у крові HbsAg, який з'являється в крові задовго до клінічних симптомів хвороби і постійно визначається в перші дні жовтяниці. На початку гострого періоду ГВ характерна наявність HBsAg, Нвеа й анти-Нвс Ig, у більш пізньому періоді — анти-Нве й анти-Нвс Ig, у періоді реконвалесценції виявляються анти-HBs. При хронічному ГВ часто спостерігається тривале персистування HBsAg і HbeAg, тривале збереження анти-Нвс і анти-Нве при відсутності анти-HBs.
Важливе місце в діагностиці гепатиту належить інструментальним методам дослідження: ехогепатографії, сканування печінки, лапароскопії з прицільною біопсією печінки і крізь шкіру пункційною біопсією печінки з наступним гістологічним дослідженням пунктату. Найбільш простим, безпечним і доступним методом є ехогепатографія, що дозволяє виявляти структурні зміни в печінці. При токсичних (медикаментозних) гепатитах, β відмінність від ГВ, відсутній переджовтяничний період, з відміною препарату або припиненням дії отрути швидко зникають клінічні прояви гепатиту, активність АлАТ звичайно не досягає високих цифр.
1. Три останніх десятиліття ознаменувалися блискучим розвитком функціональної діагностики хвороб печінки. Зросла роль лабораторних методів дослідження в клінічній гепатології привела до значного розширення діапазону використовуваних методик.
2. Для діагностики вірусних гепатитів застосовують такі печінкові проби: біотрансформація органічних аніонів, показники пігментного обміну, проби з використанням барвників: а) бромсульфалеїнова, б) індоціанова; лікарський метаболізм (антипіринова проба), виведення галактози, показники синтетичної функції печінки.
3. Білірубін сироватки крові визначають колориметричними і спектрофотометричними методами. Більшість колориметричних методів основана на реакції ван ден Берга. В даний час як уніфікований метод визначення білірубіна затверджений метод Ендрашика, що дозволяє визначати як загальний вміст білірубіну, так і його фракції.
4. Для діагностики гепатитів використовують багато порівняно простих осадкових проб. До них відносяться золотоколоїдальна (проба Ланге), фуксин-сулемова (реакція Таката), кефалін-холестеринова, цинк-сульфатна реакція Іргля, коагуляційна проба (проба Вельтмана), тимолова реакція Мак-Лагана.
5. Найбільше поширення в клінічній практиці в нашій країні і за рубежем одержала тимолова проба, чуттєва до підвищення рівня γ- і β-глобулінів, а також інгібуюча здатності β-ліпопротеїдів і ліпідів сироватки. При ВГ тимолова проба підвищується в перші дні жовтяничного періоду, але може стати позитивною навіть у дожовтяничному періоді сироваткового гепатиту.
6. Важливе місце в діагностиці гепатиту належить інструментальним методам дослідження: ехогепатографії, сканування печінки, лапароскопії з прицільною біопсією печінки і крізь шкіру пункційною біопсією печінки з наступним гістологічним дослідженням пунктату. Найбільш простим, безпечним і доступним методом є ехогепатографія, що дозволяє виявляти структурні зміни в печінці.
1. Власихина Е и др. Не всегда желтуха желтая. // Наука и жизнь. – 1993. - № 4. – С. 72 – 75.
2. Вовк А., Татьянко Н. Вірусні гепатити – актуальна проблема охорони здоров`я. // Ваше здоров`я. – 2000. - № 23. – С.6.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение органов пищеварения. – СПб.: СОТИС, 1997. – 515 с.
4. Дорохова Н. Опасность с желтыми глазами: вирусные гепатиты. // Семья и школа. – 1998. - № 8. – С.24.
5. Клинический диагноз – лабораторные основы./ Под ред. В.В.Меньшикова. – М.: Из-во «Лабинформ», 1997. – 320 с.
6. Модифицированный метод определения билирубина в малых объемах сироватки крови: Методические рекомендации. – Ташкент, 1985.
7. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.
8. Посібник з клінічної лабораторної діагностики./За ред. В.Г.Денисюка. – К.: Здоров`я, 1992. – 296 с.
9. Постовит В.А. Инфекционные болезни: Руководство. – СПб.: СОТИС, 1997. – 510 с.
10. Седальникова В.И. Биохимические анализы в клинике: Справочник. – М.: МИА, 1998. – 303 с.
11. Семкін М. Гепатит чи життя?: Печінка, її функції, захворювання. //Наука і суспільство. – 1998 №9/10. – С.8 – 9.
12. Справочник по лабораторным методам исследования. /Под ред. Л.А. Даниловой. – СПб.: Питер, 2003. – 736 с.
13. Соринсон С.Н. Вирусные гепетиты. – Л.: Медицина, 1987. – 264 с.
14. Рахманова А.Г. и др. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики. – М.-СПб., 1995. – 304 с.
15. Хазанов А.И. Функциональный пробы в диагностике заболеваний печени. М.: Медицина, 1968. – 404 с.