1) Общеклиническое исследование
Общий анализ крови (признаки воспалительного процесса:
возможны нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ)
Общий анализ мочи (при выраженной интоксикации возможно появление белка в моче)
2) Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии.
3) Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам ( для уточнения этиологии возбудителя)
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Цель лечения - стойкая элиминация возбудителя, предупреждение осложнений;
- предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии
- предупреждение распространения возбудителя
-дезинтоксикационная терапия
Назначенное лечение и его обоснование
1) Диета № 15, так как при данном заболевании нет противопоказаний по питанию.
Рекомендуется употреблять в питье витаминные отвары и настои с целью купирования интоксикации и поддержания защитных сил организма.
2) Антимикробная терапия для купирования инфекционного процесса, предупреждения распространения возбудителя и возникновения осложнений.
В данном случае учитывая степень тяжести и неизвестную этиологию данной ангины целесообразно применять оксациллин, так как он имеет достаточно широкий спектр действия и является препаратом выбора при лечении этой патологии.
3) Антигистаминные препараты для предупреждения и минимизация побочных эффектов фармакотерапии.
4) Использование антисептических и гипертонических растворов для полоскания с целью ускорения элиминации возбудителя и продуктов его жизнедеятельности.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯОАК
| Датаобследо-вания | Нв(г/л) | Эрит(млн) | Рет(%) | Тв(тыс) | Лейк(тыс) | Б(%) | Э(%) | П(%) | С(%) | Л(%) | М(%) | СОЭ(мм/ч) | Цв.пок. |
| 11.09.06. | 141 | 7,9 | 1 | 1 | 13 | 50 | 25 | 5 | 18 | 0,98 |
ОАМ
| Дата иссле-дова-ния | Цвет | Прозрач-ность | Уд.вес | Бе-лок | Лейко-циты | Эритро-циты | Пл.эпит. | Цил.эпит. | Реакция |
| 11.09.06. | Светл.желт. | Мутная | 1016 | Отр. | 3-4 | 0 | 1-2 | 0-1 | Щелочн. |
Исследование на BL:BL не обнаружены.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
| Температура тела до госпитализации | Температура тела в стационаре | ||||||
| 08.09 | 09.09. | 10.09. | 11.09. | 12.09. | 13.09. | 14.09. | |
| 41 | |||||||
| 40 | |||||||
| 39 | |||||||
| 38 | |||||||
| 37 | |||||||
| 36 | |||||||
| 35 | |||||||
| Измерение артериального давления (мм. рт. ст.) | |||||||
| 110/70 | 115/70 | 110/ 70 | 120/70 | ||||
| Измерение пульса (в минуту) | |||||||
| 88 | 76 | 72 | 70 | ||||
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании результатов проведенных параклинических исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ) и общий анализ мочи без патологических отклонений, отрицательный результат бактериологического исследования на BL, предварительный диагноз подтверждается и выставляется клинический диагноз: Лакунарная ангина средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.
ПРОГНОЗ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Прогноз для жизни и работоспособности данного пациента относительно благоприятный, так как больной молодого возраста и заболевание имеет острое течение, среднюю степень тяжести, хорошо поддается фармакотерапии. Учитывая то, что имеются профессиональные вредности (сквозняки и переохлаждения), склонность к простудным заболеваниям (1-2 раза в год), а также хроническая интоксикация никотином (курит в течение 10-12 лет, использует до 2 пачек сигарет в сутки), пациенту рекомендуется: улучшить условия труда, бросить курить и избегать ситуаций переохлаждения, чтобы избежать повторных случаев заболевания и перехода острого процесса в хронический.
ЭПИКРИЗ
Поступил 10.09.06 с жалобами на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела (максимальная температура тела 39,6); на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.
Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.
После проведенных исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 18 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений) и отрицательный результат исследования мазков на BLпредварительный диагноз подтвержден.
Назначено лечение: -антибактериальная терапия
-дезинтоксикационная терапия (оральная)
-местное лечение: полоскание гипертоническим раствором и
растворами антисептиков
В настоящее время пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался. Лечение по плану. Запланирована консультация физиотерапевта.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
11.09.2006г.
При осмотре больной предъявляет жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела (максимальная температура тела 39,6); на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.
Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Температура на момент осмотра 37,60 С.
Кожные покровы смуглые, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена.
Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, чдд 17 в минуту.
Экскурсия грудной клетки 6 см.
При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.
Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.
Голосовое дрожание без патологических изменений с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.
Аускультативно везикулярное дыхание.
Сердечный горб и ограниченные выпячивания грудной клетки в области сердца не выявляются. Пульсации в области сердца нет. Видимая пульсация во внесердечной области отсутствует. Симптом кошачьего «мурлыканья» отсутствует.
Пульс на руках синхронный, дефицит пульса не определяется. Пульс ритмичный, умеренного напряжения, скорый, полный, средней силы.
Ps = 88 в минуту.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 7 см.
При аускультации: тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.
Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.
Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.
Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Со слов пациента стул и диурез не нарушены.
План обследования и лечения по листу назначений.
12.09.2006г.
Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня; на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Температура на момент осмотра 36,60 С.
ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное.
ЧСС 76 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.
Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.
Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Со слов пациента стул и диурез не нарушены.
Проведенные исследования: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 18 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений).
Лечение по листу назначений.
13.09.2006г.
При осмотре пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался, другие симптомы сохраняются.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Температура на момент осмотра 36,90 С.
ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное.
ЧСС 72 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.
Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.
Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Со слов пациента стул и диурез не нарушены.