Клинический опыт показал, что фиксация сетки по первому варианту (без мобилизации семенного канатика) несколько проще в техническом исполнении, но не всегда надежна при лечении косых паховых грыж. Поэтому мы рекомендуем применять его в коррекции прямых и рецидивных грыж паховой локализации, не связанных с выделением грыжевого мешка из элементов семенного канатика. В свою очередь, второй вариант ("штанишки") позволяет надежно перекрыть все возможные пути повторного грыжеобразования, с успехом применяясь в лечении даже больших косых паховых грыж.
Операция завершается перитонизацией сетки, для чего используются мобилизованная брюшина и грыжевой мешок. Брюшина ушивается ручным швом или закрывается с помощью грыжевого степлера. Как правило, кровопотеря при лапаротомической герниопластике минимальна (2-5 мл) и не требует дренирования брюшной полости.
Те же технические приемы используются при лечении двусторонних паховых грыж методом интраперитонеальной лапаротомической герниопластики, при этом можно использовать как 2 отдельных стандартных сетчатых протеза, так и один большой размером 31х10 см, закрывающий одновременно обе паховые области и пространство над мочевым пузырем.
При лечении рецидивных и невправимых грыж нередко встречаешься с выраженным спаечным процессом в области грыжевых ворот, являющегося следствием неоднократно перенесенных операций или длительного страдания. Использование интраперитонеальной методики позволяет успешно разделить спайки, освободить кишечные петли из грыжевого мешка или (если его содержимым является припаянный сальник) просто мобилизовать грыжевой мешок в просвет брюшной полости.
Метод экстраперитонеальной лапароскопической герниопластики несколько отличается от приведенной выше интраперитонеальной методики и заключается в следующем. После рассечения до брюшины передней стенки живота в области пупка (разрез длиной около 2 см) хирург пальцем отслаивает брюшину от мышц тотчас ниже пупка. Далее в образовавшуюся полость вводится троакар, снабженный баллоном из прочной силиконовой резины, и происходит наполнение баллона газом под давлением. В полость баллона через троакар вводится лапароскоп, и дальнейший процесс отслойки брюшины от мышц вниз от пупка происходит под визуальным контролем. По мере приближения границы отслойки брюшины к лонному сочленению баллон опорожняется и извлекается наружу, а образовавшаяся полость между париетальной брюшиной и мышечно-апоневротическим листком передней брюшной стенки заполняется газом. Второй троакар диаметром 5 мм вводится в эту полость (заполненное газом предбрюшинное пространство) непосредственно над лоном, и дальнейшая отслойка брюшины в направлении паховой грыжи производится тупым путем с использованием зажима-манипулятора. Третий троакар диаметром 12 мм вводится в предбрюшинное пространство в точке, расположенной на уровне пупка или на 3-4 см ниже по наружному краю прямой мышцы живота на стороне поражения. Продолжением отслойки брюшины в паховой области является мобилизация самого грыжевого мешка. Правильность проводимых манипуляций можно контролировать снаружи пальпаторно или при трансиллюминации световым "зайчиком" лапароскопа. После обнажения плотных тканей (апоневроз мышц и связочный аппарат паховой области) к ним по рассмотренной выше методике фиксируется проленовая сетка, закрывающая не только внутреннее отверстие грыжевых ворот, но и соседние "слабые" места паховой зоны. Завершать операцию большинство хирургов рекомендуют дренированием предбрюшинной полости с целью профилактики скопления крови в ней. Метод эктраперитонеальной герниопластики весьма эффективен при лечении небольших прямых и косых паховых грыж, в том числе и двусторонних. В последнем случае добавляется еще один троакар в симметричной точке на контрлатеральной стороне. В то же время метод не лишен недостатков: в случае неосторожной препаровки брюшины может произойти ее повреждение с развитием пневмоперитонеума, что существенно затрудняет дальнейшие манипуляции. Кроме того, при паховых грыжах больших размеров и рецидивных грыжах, особенно с выраженным рубцово-склеротическим процессом в области грыжевых ворот, препаровка брюшины может оказаться практически невозможной. И последнее, при формирующейся грыже контрлатеральной стороны без наружных проявлений диагностика ее в процессе экстраперитонеальной герниопластики невыполнима.
Результаты. Неудачи и осложнения
Преимущества лапароскопической герниопластики перед традиционной техникой:
- отсутствие большого кожного разреза;
- отсутствие выраженного болевого синдрома и, как следствие его, минимальный послеоперационный дискомфорт и ранняя реабилитация больных;
- высокий косметический эффект;
- малая вероятность повреждения семявыносящего протока и развития ишемического орхоэпидимита;
- возможность своевременной диагностики и лечение контрлатеральной грыжи без дополнительных кожных разрезов;
- возможность диагностики других заболеваний органов брюшной полости и проведения симультанных операций при минимальной травматизации передней брюшной стенки;
- существенное снижение риска развития рецидива грыжи и послеоперационных осложнений.
Продолжительность операций, в зависимости от выбранной методики и объема вмешательства, составляет в среднем 50 - 70 минут, однако в процессе приобретения практических навыков операционное время может быть сокращено до 30 - 40. В то же время продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре в большинстве наблюдений не превышает 12 - 36 часов, что объясняется отсутствием выраженного болевого синдрома.
Анализ 896 лапароскопических герниопластик, выполненных в 19 клиниках США, также свидетельствует о высокой надежности лапароскопических процедур, сопровождающихся сравнительно низким числом рецидивов - до 4,5%. Следует отметить, что большинство рецидивов относится к периоду освоения методики и связано с неправильно выбранной тактикой лечения или техническими погрешностями вмешательства.
Возможность диагностики и своевременного лечения еще не проявляющейся клинически грыжи с контрлатеральной стороны также является одним из бесспорных преимуществ лапароскопической герниопластики.
Следует отметить, что осложнения лапароскопической герниопластики немногочисленны и в значительной мере зависят от опыта хирурга, правильно выбранных показаний к проведению вмешательства, а также тщательности выполнения манипуляций. Осложнения целесообразно разделить на интраоперационные и послеоперационные.
К первой группе относятся:
1. кровотечения из поврежденных сосудов семенного канатика или передней брюшной стенки,
2. повреждения семявыносящего протока,
3. подкожная газовая эмфизема.
К осложнениям послеоперационного периода можно отнести:
1.рецидив грыжи вследствие неправильно выбранного размера протеза или соскальзывания его при неправильной фиксации,
2. инфильтраты семенного канатика или водянка яичка при неосторожной препаровке грыжевого мешка,
3. нагноение троакарных проколов передней брюшной стенки
Список литературы
· Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия.
· Возьмитина Л.В., Усиевич Т.Л.: Учебник "Практикум по хирургии"
· Гостищев В.К. Общая хирургия.
· Кузин М.И. Хирургические болезни.
· Лепухина Ю.М., Савельева В.С. Хирургия.
· Малярчук В.И. Курс лекций по обшей хирургии: Учебное пособие.
· Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям.
· Кошелев А.А., Дмитриева З.В. Общая хирургия.