З 325 пацієнтів, які перенесли радикальну операцію, віддалені результати хірургічного лікування хворих на колоректальний рак простежені у 310 (95,4%) пацієнтів.157 хворих були оперовані лапароскопічним способом і 153 – відкритим. Рецидиви хвороби і віддалені метастази були виявлені у 39 (24,8%) хворих основної групи і у 41 (26,7%) контрольної. Померло внаслідок прогресування основної хвороби, відповідно, 22 (14,0%) і 19 (12,4%) хворих. Серед оперованих пацієнтів, які мали стадію Dukes’B, рецидиви хвороби були зареєстровані у 21 (22,8%) випадку після лапароскопічних втручань і у 22 (25%) випадках – після традиційних втручань; серед оперованих хворих зі стадією Dukes’ C - у 16 (32,0%) і у 19 (50,0%) хворих, відповідно. Таким чином, підтверджено залежність частості рецидивів хвороби від стадії процесу, і в той же час статистично достовірної різниці між групами в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи традиційно) не виявлено.
У першій серії спостережень (185 операцій з приводу раку) було зареєстровано 3 (1,6%) випадки “порт-сайт метастазів (імплантаційні метастази у місцях введення троакарів): у першого пацієнта, віком 89 років, через 7,5 місяців після сигмоїдектомії (стадія Dukes’B2), причому одночасно виник рецидив хвороби і у зоні колоректального анастомозу); у другого пацієнта - хворої, віком 92 роки, - через 23 місяці після сигмоїдектомії з приводу аденокарциноми “Dukes B2”; у третього пацієнта, віком 73 роки - через 3 місяці після субтотальної колектомії з приводу мультицентричного раку ободової кишки (з синхронною дисемінацією по серозних оболонках у черевній порожнині).
Функціональні результати після низьких передніх резекцій прямої кишки (висота колоректального анастомозу 4,5 ±0,8 см від рівня анодерми) позначилися наявністю вторинної анальної інконтиненції практично у всіх хворих і дуже повільним відновленням резервуарної функції порівняно з хворими, у яких колоректальний анастомоз був сформований вище (7,5 ±1,1 см). Показники анальної манометрії, клінічні показники утримуючої і резервуарної функції прямої кишки мали практично однакові кількісні характеристики як після традиційних, так і після лапароскопічних втручань.
У групі хворих, які перенесли тотальну колектомію з формуванням тонкокишкового “J” - резервуару і резервуарно-ректального анастомозу (у випадках сімейного поліпозу) і які перенесли тотальну колектомію з виведенням ілеостоми і формуванням короткої кукси прямої кишки (у випадках неспецифічного виразкового коліту), були проведені дослідження темпів відновлення тонусу анального сфінктеру манометричним методом. Протягом 4 - 6 місяців після оперативного втручання реєструвалося поглиблення слабкості як внутрішнього, так і зовнішнього анальних сфінктерів. Це пояснюється впливом хірургічної травми. Проте навіть через рік після колектомії з приводу неспецифічного виразкового коліту у хворих не відбувалося відновлення тонічного компоненту анального утримування настільки, як це реєструвалося після аналогічного обсягу операції у хворих на сімейний поліпоз: 38,9 мм рт. ст проти 41,2 мм рт. ст. Це пов’язано не з наслідками хірургічної травми (обсяги втручань були однаковими), а особливостями патології: у хворих на неспецифічний виразковий коліт у куксі прямої кишки, навіть у дуже малій за розміром, продовжувався запальний процес, що підтверджувалося як клінічними, так і ендоскопічними проявами хвороби. Тому тактика хірургічного лікування в обох групах була різною: у випадках сімейного поліпозу вдавалися до виконання первинно-реконструктивних колектомій, а у випадках неспецифічного виразкового коліту – до виконання колектомій з виведенням ілеостоми (як першого етапу хірургічного лікування). Реконструктивно-відновлювальну операцію після виконання колектомії з ілеостомією планували після відновлення тонусу внутрішнього анального сфінктеру.
Скорочувальна здатність зовнішнього анального сфінктеру серед хворих на неспецифічний виразковий коліт мала більш швидкі темпи відновлення: через 6 місяців після операції тиск під час вольового зусилля був 96 ±8,3 мм рт. ст., а через 12 місяців - 104 ± 23,9 мм рт. ст., що перевищувало значення даного показника перед операцією.
Різниці у темпах відновлення анального утримування, в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи відкритим методом), не виявлено.
У четвертому розділі представлені матеріали дослідження показників імунологічного гомеостазу, стану перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту, а також дослідження балансу азоту після лапароскопічних та традиційних операцій на товстій кишці з метою порівняння ступеню травматичності обох способів оперування.
Проведено проспективне нерандомізоване дослідження у двох групах пацієнтів: перша – пацієнти, яким була виконана лапароскопічна колектомія (n = 18); друга – пацієнти, яким була виконана традиційна колектомія (n = 14). Групи були репрезентативними за віковим, статевим складом, характером патології та обсягом виконаних оперативних втручань, що дало нам можливість порівнювати їх між собою за основною ознакою – способом оперування. В обох групах спостерігався нейтрофільний лейкоцитоз, еозинопенія, базофілопенія, моноцитопенія та лімфоцитопенія безпосередньо після операції та через 24 години. На 7-му добу ці показники поверталися на доопераційний рівень. Статистично суттєвої різниці між групами не визначено.
Дослідження експресії HLA-DR показали зниження експресії антигену на моноцитах у хворих групи 2 безпосередньо після операції та через 24 години. На 7-му добу ці показники дещо підвищувалися, але не досягали початкового рівню. В групі 1 показники експресії НLA-DR практично не змінювалися.
Аналіз субпопуляційного складу лімфоцитів суттєвих змін в обох групах за даною ознакою не виявив: безпосередньо після операції та через 24 години спостерігалося зниження СD3, CD4 та CD8, індекс СD4/CD8 практично не змінювався, а на 7-му добу ці показники наближалися до вихідних; так само після операції та через 24 години спостерігалося суттєве зниження СD 56/16; на 7-му добу цей показник майже досягав вихідних значень. Статистично суттєвої різниці між групами 1 та 2 не визначено.
Методом оцінки цитокінового профілю встановлено, що рівні ІЛ-1, ТНФ та g - ІФН практично не змінювався як після лапароскопічних, так і традиційних оперативних втручань, суттєвої різниці в цих показниках між групами 1 та 2 не визначено (р >0,05). Рівень ІЛ-2 значно зменшувався як при відкритих, так і лапароскопічних операціях безпосередньо після втручання, а на 7-му добу рівень його практично не змінювався і був нижчим за вихідні показники. Ці зміни були більш виражені при відкритих втручаннях (р<0,05). Рівень ІЛ-6 в обох групах значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 години і досягав вихідних показників на 7-му добу. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях (р<0,05).
Рівень ІЛ-10 значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 годин і досягав нормальних показників на 7-му добу після операції. Суттєвої різниці в змінах рівню ІЛ-10 між групами 1 та 2 немає (р>0,05).
Концентрація кортизолу, який є “стресовим гормоном”, різко зростала безпосередньо після операції, але практично нормалізувалася вже через 24 години. Суттєвої різниці у цих змінах між групами 1 та 2 не визначено. Рівень С-реактивного протеїну значно зростав через 24 години після операції та наближався до вихідних показників через 7 діб після операції. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях.
Таким чином, проведені дослідження підтверджують теоретичну гіпотезу, що лапароскопічна колектомія позначається меншим імуносупресивним ефектом у ранньому післяопераційному періоді. Це проявилося у збереженні експресії HLA-DR на моноцитах периферичної крові при ЛВ та зменшенні експресії антигену при традиційних оперативних втручаннях. Суттєвої різниці в змінах показників клітинного імунітету у хворих обох груп не спостерігалось. В обох групах зареєстровано стресову реакцію, яка супроводжувалася нейтрофільним лейкоцитозом, моноцитопенією, лімфоцитопенією, базофілопенією, еозінофілопенією, підвищенням рівню кортизолу і С-реактивного протеїну. Синхронно зростали концентрації ІЛ-6, ІЛ-10 та зменшувалася концентрація ІЛ-2. Порівняння цих показників в обох групах оперованих хворих дозволило виявити суттєву різницю лише для С-реактивного протеїну, ІЛ-6 та ІЛ-2 (зміни були більш виразними у хворих після традиційних операцій).
З метою оцінки впливу операційної травми на оксидантно-антиоксидантний гомеостаз вивчали співвідношення активності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) у 29 хворих на колоректальний рак: 14 з них перенесли лапароскопічні оперативні втручання (група 1), 15 – традиційні (група 2). Всі хворі мали стадію захворювання Dukes’ B. Дослідження проводилися у передопераційному періоді, через 3 та 21 добу після операції.
Оперативне лікування супроводжувалося значними змінами у системах ПОЛ та АОЗ. На третю добу після оперативного втручання у хворих обох груп спостерігалася активація процесів ПОЛ (рівень малонового діальдегіду (МДА) зростав від 2,77 ± 0,54мкмоль/л (перед операцією) до 3,18 ± 0,15 мкмоль/л та 4,29 ± 0,36 мкмоль/л в групах 1 та 2, відповідно), але ця активація була значно вищою в групі 2 (p<0,05). Показники активності супероксиддисмутази (СОД) та каталази (КТ) виявилися достовірно нижчими, у порівнянні з вихідними, для хворих обох груп, але ці зміни були більш виражені у хворих групи 2 (p<0,05). Рівень церулоплазміну (ЦП) був підвищеним у хворих обох груп, але ці зміни теж були більшими у хворих групи 2 (p<0,05). На 21-шу добу після операції у хворих групи 2 спостерігалося зниження рівню МДА в порівнянні з третьою добою але цей показник залишався підвищеним у порівнянні з доопераційним рівнем. Показники СОД та КТ залишалися без змін (різниця між 3-ю та 21-ю добою несуттєва, р>0,05.