Обязанности страховой компании - обеспечивать защиту прав и законных интересов пациентов в системе ОМС, рассматривать заявления граждан и обеспечивать возмещение средств, неправомерно полученных у застрахованных граждан при лечении в медицинских учреждения системы ОМС. При нарушении прав пациента больной может обратиться к администрации лечебного учреждения (заведующему отделением, главному врачу). В случае неудовлетворительного решения вопроса администрацией лечебного учреждения больной или его родственник может обратиться в страховую компанию, где выдан полис.
Статьи 30, 31, 32, 33, 34, 61 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан[8] гарантируют следующие права:
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
· Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала (ст.30).
· Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного добровольного медицинского страхования (ст.30).
· Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (ст.30).
· Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов (ст.30).
· Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами (ст.30).
· Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении (ст.30, 61).
· Информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 30, 32).
· Отказ от медицинского вмешательства (ст.30, 33).
· Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (ст.30, 31).
· Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования (ст.30).
· Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи (ст.30,68).
· Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав (ст.30).
· Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения (ст.30).
Помощь по экстренным показаниям.
По экстренным показаниям прием пациента осуществляется при острых и внезапных ухудшениях в состоянии здоровья: высокая температура тела (38 и выше), острые и внезапные боли любой локализации, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача.
Прием осуществляется без предварительной записи, вне общей очереди, всех обратившихся независимо от прикрепления пациента к поликлинике.
Отсутствие страхового медицинского полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме.
Экстренная и неотложная помощь в праздничные и выходные дни осуществляется службой скорой медицинской помощи и травматологическими пунктами.
Плановая помощь.
Прием плановых больных осуществляется по предварительной записи, самозаписи, в т.ч. по телефону.
Помощь в дневном стационаре поликлиники.
Направление больных на лечение в дневном стационаре осуществляет лечащий врач совместно с заведующим отделением.
Пребыванию в дневном стационаре 3 - 4 часа в течение дня подлежат больные, нуждающиеся в интенсивном амбулаторном лечении под наблюдением медицинского персонала.
В дневном стационаре предоставляются:
· лекарственные средства для купирования неотложных состояний;
· физиотерапевтические процедуры.
Условия предоставления стационарной медицинской помощи.
По экстренным показаниям.
Направление на госпитализацию в стационар (отделение) интенсивного лечения по экстренным показаниям осуществляют:
· врачи первичного звена (участковый врач);
· врачи-консультанты;
· врачи скорой медицинской помощи;
Максимальное время ожидания госпитализации составляет не более 3 часов с момента определения показаний.
Больной должен быть осмотрен врачом в приемном отделении не позднее 30 минут с момента обращения, при угрожающих жизни состояниях немедленно.
В случаях, когда для окончательной постановки диагноза требуется динамическое наблюдение, допускается нахождение больного в палате наблюдения приемного отделения до 24 часов. За этот период больному осуществляют полный объем неотложных лечебно-диагностических мероприятий.
Показания для госпитализации:
· состояния, угрожающие жизни пациента;
· состояния, требующие экстренных и срочных оперативных вмешательств;
· состояния, требующие коррекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
· состояния, угрожающие жизни и здоровью окружающих.
Объем оказания помощи определяется в соответствии с лицензией и сертификатом лечебно-профилактического учреждения. В случаях, когда необходимый объем помощи выходит за рамки сертификата и возможностей лечебно-профилактического учреждения, больной должен быть переведен в лечебно-профилактическое учреждение с адекватными возможностями, либо привлечены компетентные специалисты.
Плановая медицинская помощь.
Направление на плановую госпитализацию осуществляют:
· врачи первичного звена (участковый врач);
· врачи узких специальностей территориальных, ведомственных, консультативных поликлиник.
Плановая госпитализация осуществляется только при наличии у больного листа ожидания с подтвержденной датой госпитализации, результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях. При этом пациенту предоставляется возможность выбора стационара среди медицинских учреждений, с которыми его страховщик имеет договор, за исключением специализированных.
Максимальное время ожидания, определяется очередью на плановую госпитализацию. В стационарах ведутся журналы очередности на госпитализацию по отделениям, согласованные с листами ожидания, выданными поликлиникой, включающие в себя следующие сведения:
· паспортные данные пациента;
· диагноз;
· срок планируемой госпитализации.
Пациенту на направлении территориальной поликлиники врачом стационара указывается дата планируемой госпитализации. В случае невозможности госпитализировать больного в назначенный срок, руководство лечебно-профилактических учреждений обязано известить пациента не менее, чем за 3 дня до даты планируемой госпитализации и согласовать с ним срок госпитализации.
Максимальный срок ожидания не может превышать 2 месяца с момента записи на очередь.
Объем оказания помощи определяется в соответствии с лицензией и сертификатом лечебно-профилактического учреждения. В случаях, когда необходимый объем помощи выходит за рамки сертификата и возможностей лечебно-профилактического учреждения, больной должен быть переведен в другое лечебно-профилактическое учреждение с адекватными возможностями, либо привлечены компетентные специалисты.
Условия пребывания больных в стационаре.
Размещение больных производится в палаты на 4 и более человек. Допускается размещение больных, поступивших по экстренным показаниям, вне палаты (коридорная госпитализация) на срок не более суток. Направление в палату пациентов, поступивших на плановую госпитализацию, осуществляется в течении первого часа с момента поступления в стационар. Вне палатная госпитализация исключается.
Питание больного, проведение лечебно-диагностических манипуляций, лекарственное обеспечение начинают с момента поступления в стационар. Обеспечение пациентов питанием осуществляется в соответствии с нормативами.
Условия предоставления лекарственной помощи.
Лекарственное обеспечение экстренных и неотложных состояний в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях стационара по видам медицинской помощи в рамках Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения Саратовской области бесплатной медицинской помощью осуществляется в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, установленным действующим законодательством и правовыми нормативными актами за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.
Лекарственное обеспечение амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется за счет средств граждан за исключением лиц, которым предоставлены льготы в установленном законом порядке.
C Территориальной программой обязательного медицинского страхования можно ознакомиться по месту работы (учебы), в любом лечебном учреждении, имеющем договор со страховой компанией.
Медицинская помощь в объеме, превышающем объем Территориальной программы обязательного медицинского страхования, либо предоставление сервисных условий пребывания может оказываться медицинским учреждением на платной основе или по добровольному медицинскому страхованию в соответствии с желанием граждан.
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми РФ имеет соглашение на медицинское страхование граждан (ст. 5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»).
Заключение
Лекарственное снабжение амбулаторных и стационарных больных осуществляется через аптечные предприятия (аптека, аптечный склад) любой формы собственности, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность.
Количество социальных аптечных предприятий (обслуживающих бюджетные ЛПУ) и страховых (занятых в системе ОМС) устанавливается территориальными администрациями, которые на конкурсной основе определяют их конкретный перечень.