Устранение патологических изменений в миофасциальных структурах с помощью массажа, физических упражнений с участием этих мышц происходит посредством рефлекторных (моторно-висцеральных) механизмов, оказывающих корригирующее действие на состояние и функцию сердечнососудистой системы.
В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, которые характеризуются, во-первых, повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов; во-вторых, повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердце и систему кровообращения в целом; в-третьих, снижением потребности миокарда в кислороде при равных нагрузках у тренированных и нетренированных лиц.
В процессе адаптации увеличивается способность тканей извлекать кислород из крови за счет повышения концентрации миоглобина и мощности митохондриальной системы в скелетной мускулатуре. Также повышается резистентность сердца и системы кровообращения к большим нагрузкам, гипоксии и ишемии вследствие меньшей мобилизации симпатико-адреналовой системы при физических нагрузках. Эти адаптивные изменения создают определенную физиологическую защиту организма от различных неблагоприятных воздействий.
Значительную роль в физиологической защите системы кровообращения принадлежит увеличению мощности системы энергообеспечения миокарда, что в значительной степени способно предупреждать нарушения его метаболизма, депрессию сократительной функции и другие нарушения, обусловленные перегрузкой сердца. Креатинофосфатная система является одним из защитных механизмов работы сердца в стрессовых ситуациях. При ишемии сердца первой компенсаторно реагирует креатинофосфатная система. Резкое снижение сократительной способности в начале ишемии миокарда является прямым следствием падения содержания в миокарде фосфокреатина и АТФ. Энергообеспечение пораженных участков переходит на анаэробный гликолиз. Последний при ишемии представляет собой единственный источник энергии, которая расходуется на поддержание трансмембранных градиентов электролитов и структурной целостности мембран.
Положительные адаптивные изменения, составляющие преимущества тренированного организма, развиваются, прежде всего, при аэробных нагрузках, т.е. при тренировках на выносливость. Выносливость – это способность человека достаточно долго выполнять тяжелую работу. Люди с более высоким уровнем выносливости способны выполнять больший максимальный объем работы, потратить большее количество энергии и использовать при этом больше кислорода организмом (МПК). У лиц с высокой выносливостью имеется большая величина МПК. В то же время субмаксимальную работу они выполняют с меньшей реакцией сердечно-сосудистой системы, с меньшим потреблением кислорода, т.е. более экономично.
Выносливость обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Так называемая «аэробная производительность» зависит от функционирования многих систем, обеспечивающих в организме транспорт кислорода. К ним относятся, прежде всего, сердечно-сосудистая и дыхательные системы. Важную роль играют также состояние мышечной ткани, активность в ней ферментных процессов, объем циркулирующей крови и ряд других факторов. Аэробная производительность является основным лимитирующим фактором при мышечной работе средней мощности и продолжительности. Для выработки выносливости, повышения аэробной производительности требуется определенный объем и интенсивность мышечных усилий. Это достигается вовлечением в работу большого количества мышц, что способствует повышению кислородного запроса и функционирования системы транспорта кислорода на высоком уровне.
Механизмы адаптации при аэробной тренировке:
Увеличение запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;
Повышение содержания ключевых ферментов;
Увеличение числа митохондрий;
Снижение активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.
Изменение кооперативных метаболических взаимоотношений между печенью и мышцами, между жировой тканью и мышцами состоит в увеличении запасов гликогена и жиров, в повышении способности печени высвобождать глюкозу, а жировой ткани – жирные кислоты, в повышении способности мышц их усваивать и в ускорении доставки О2 и экскреции СО2 мышцами. При длительной интенсивной работе в белых мышечных волокнах вырабатывается лактат со скоростью, пропорциональной утилизации его красными волокнами.
Величина ударного объема определяется длиной мышцы в момент начала сокращения, инотропным состоянием миокарда и постнагрузкой, т.е. напряжением, которое должна развить сердечная мышца во время сокращения. В свою очередь, сократимость миокарда увеличивается под воздействием симпатических влияний и угнетается при таких состояниях, как гипоксия миокарда, гиперкапния, ишемия, ацидоз. Кроме того, снижение сократимости происходит также при уменьшении массы активного миокарда (например, при ИМ).
Постнагрузка зависит от уровня артериального давления (АД) в аорте, определяемого, в том числе, периферическим сосудистым сопротивлением, физическими характеристиками сосудистого русла и объемом крови, выбрасываемой левым желудочком. Преднагрузка зависит от общего циркулирующего объема крови и его распределения.
Одним из значимых факторов, регулирующих сердечную деятельность, является физическая нагрузка. При физической работе сокращающиеся скелетные мышцы выдавливают кровь из венозных сосудов и с помощью венозных клапанов перемещают ее в центральные отделы ССС. Кроме усиления насосной функции мышц, включаются такие механизмы, как гипервентиляция легких и веноконстрикция, что приводит к возрастанию венозного возврата крови к сердцу, а, следовательно, наполнения желудочков кровью и увеличению сердечного выброса. При физической нагрузке активизируется симпатическая стимуляция миокарда, повышается концентрация циркулирующих катехоламинов, развивается тахикардия. Все эти изменения вызывают увеличение ударного объема, незначительно влияя на конечно-диастолические величины давления и объема.
Максимальная физическая активность пациентов определяется максимальной способностью ССС доставлять кислород к работающим мышцам и способностью работающих мышц к утилизации кислорода. Уровень снижения физической активности после кардиальной атаки зависит от многих факторов, в том числе – от физической активности до коронарного инцидента, лечения, длительности постельного режима, объема циркулирующей крови, резидуальной ишемии, возраста, состояния периферического русла, состояния дыхательной системы, наличия различных внесердечных заболеваний и т.д.
Таким образом, структурные изменения в организме, развивающиеся в процессе адаптации к физическим нагрузкам, способны обеспечивать положительные лечебные и профилактические эффекты, предотвращающие развитее заболеваний сердечнососудистой системы. Регулярные адекватные физические тренировки оказывают положительные перекрестные влияния применительно к ишемическим и стрессорным повреждениям сердца. В результате формирования структурного следа адаптации к физическим нагрузкам увеличивается васкуляризация сердца и, следовательно, улучается коронарное кровообращение, повышается мощность систем энергообеспечения и ионного транспорта в миокарде, мощность сократительного аппарата сердечной мышцы. Формируются положительные изменения в противосвертывающей системе крови, эндокринной системе, различных обменных процессах, влияющих на развитие атеросклеротических изменений в сосудах сердца и мозга[14,22].
2. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда
В последнее время возрастает внимание к проблеме восстановительного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Лечебная гимнастика является непременным компонентом восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда.
В настоящее время реабилитация подобных больных связана с ранней активизацией, которая, как позывает ряд исследований, в сочетании с лечебной гимнастикой улучшает клиническое течение заболевания, не увеличивая количества осложнений, более полно восстанавливает физическое здоровье и благоприятно влияет на отдаленный прогноз[23].
Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций. Ранняя активизация и применение индивидуальных программ отражается на дальнейшей судьбе человека, перенесшего ИМ [2].В реабилитации больных инфарктом миокарда применяются физические нагрузки в:
1. динамическом;
2. изометрическом;
3. статико-динамическом режимах;
4. интервальная гимнастика.
2.1 Динамическая лечебная гимнастика
В нашей стране широкое распространение получила методика реабилитации больных острым инфарктом миокарда, разработанная Л.Ф.Николаевой и Д.М. Ароновым в 1983-1985гг. В ее основе лежит использование преимущественно динамических физических нагрузок в виде гимнастических упражнений и дозированной ходьбы [20] .
Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.
Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе: