Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно зависят от величины выключенного из кровообращения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств.
Клинические симптомы ТЭЛА не отличаются достаточной специфичностью. Они могут наблюдаться при других кардиореспираторных нарушениях, в связи с чем ошибочный диагноз устанавливается почти в 50% случаев. Иногда ТЭЛА протекает вообще бессимптомно.
Самыми распространенными симптомами являются одышка и тахикардия, свидетельствующие о массивной тромбоэмболии. Затем следуют: затрудненное дыхание, боль в груди (ангинозная), панический страх, беспокойство, обморок, кашель и кровохаркание, цианоз, лихорадка, влажные хрипы, шум трения плевры, циркуляторный коллапс, тромбоз глубоких или поверхностных вен нижних конечностей.
В зависимости от преобладания и сочетания названных симптомов выделяют наиболее характерные синдромы: 1) легочно-плевральный - одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боль в нижних отделах грудной клетки (они обусловлены, вероятно нарушением перфузии и вентиляции легких); 2) кардиальный - боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония, вплоть до коллаптоидного состояния в связи с коронарной недостаточностью и ишемией миокарда, повышение давления в легочной артерии, цианоз лица и верхней половины туловища; 3) церебральный синдром - потеря сознания, судороги, гимиплегия, связанные с гипоксией головного мозга. Могут быть также - почечный синдром (анурия в связи с гипоксией почек) и болевой абдоминальный синдром, вызванный расширением глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности или раздражении правого купола диафрагмы из-за плеврита.
Течение ТЭЛА может быть: 1) молниеносным (смертельным); 2) острым (в течение минут и часов); 3) подострым (продолжительность до нескольких недель); 4) рецидивирующим (с повторным возникновением эмболии).
При подозрении на ТЭЛА необходимо:
1) подтвердить наличие эмболии;
2) установить локализацию эмболов;
3) определить объем поражения легочного артериального русла;
4) выяснить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и
5) оценить вероятность рецидива.
Диагностика ТЭЛА начинается с рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, дуплексного (триплексного) ультразвукового сканирования вен большого круга кровообращения, эхокардиографии, а также определениям напряжения кислорода в артериальной крови.
Рентгенография грудной клетки позволяет исключить другие заболевания, вызывающие острую дыхательную недостаточность. Плевральный выпот, ателектаз, высокое стояние купола диафрагмы отмечаются нередко, но не являются специфическими признаками для ТЭЛА.
Ультразвуковой метод позволяет получить сведения о локализации, характере и протяженности тромбоза вен нижних конечностей, а также обнаружить эмболы в легочном стволе, правых отделах сердца, определить давление в легочной артерии и оценить состояние сердца.
На ЭКГ при ТЭЛА наблюдаются изменения зубца Р, отклонение электрической оси вправо, суправентрикулярная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения на ЭКГ позволяют исключить инфаркт миокарда.
Инфузионное сканирование легких, произведенное с помощью внутривенного введения микрочастиц альбумина, меченного 99тТс-пертехнетат, при нормальном распределении частиц с высокой вероятностью исключает наличие угрожающей жизни ТЭЛА. Выявление единичных или множественных клиновидных дефектов может быть следствием обструкции легочных артерий.
У большинства больных требуется ангиопульмонография для установления точного диагноза ТЭЛА, особенно когда данные других методов исследования оказываются недостаточно информативными. Она показана во всех случаях, когда не исключается массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лечения - эмболэктомия или тромболизис.
Зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонография и ретроградная илеокаваграфия дают возможность получить более точные сведения практически по всем диагностическим позициям.
В остром периоде ТЭЛА основной целью лечения является спасение жизни больного. Задачи лечения включают:
1) нормализация гемодинамики;
2) восстановление проходимости легочных артерий;
3) предотвращение рецидива ТЭЛА.
При обоснованном подозрении на наличие ТЭЛА необходимо ввести одномоментно внутривенно гепарин в дозе 100 ЕД/кг, при отсутствии абсолютных противопоказаний (активное кровотечение, геморрагические нарушения). Начальная доза гепарина (5 000 ЕД) может быть увеличена до 10 000 ЕД и даже 20 000 ЕД при соответствующих показаниях.
Для лечения артериальной гипотензии применяются вазопрессорные средства (дофамин, норадреналин). При клинических признаках легочной гипертензии и острого легочного сердца (растяжение легочного ствола и дилатация правых камер сердца) назначают ß-адреностимуляторы (изопротеринол), которые расширяют легочные сосуды и способствуют поддержанию тканевой перфузии. При артериальной гипоксемии показана кислородотерапия. При выраженном болевом синдроме назначают аналгетики. В случае необходимости возможно применение других средств неотложной терапии.
После установления диагноза ТЭЛА дальнейшая лечебная тактика зависит от степени тяжести больного и величины эмболической обструкции легочных артерий (малая, субмассивная и массивная). Преобладающее большинство больных, у которых имеется тромбоэмболия долевых и сегментарных легочных артерий и их мелких ветвей, должны получать антитромботическую (антикоагулянтную) терапию с обязательным введением гепарина. В связи с тем, что имеется высокая вероятность спонтанного лизиса тромбоэмболов в результате активации собственных фибринолитических механизмов, а также наблюдаются большие компенсаторные возможности малого круга кровообращения, консервативное лечение в большинстве случаев дает положительный эффект.
Антикоагулянтная терапия направлена на:
1) предупреждение развития продолженного тромбоза в окклюзированных тромбоэмболами легочных артериях;
2) нормализацию состояния системы гемостаза;
3) ускорение лизиса тромба.
Гепарин вводится внутривенно дробно через каждые 4-6 часов или непрерывно капельно с помощью иифузионного насоса в дозе 500 ЕД/кг/сут (30 000-40 000 ЕД гепарина в сутки). Непрерывное введение гепарина обеспечивает более точную дозировку и меньшее число геморрагических осложнений, так как исключаются пики и падения его концентрации в крови. Продолжительность курса лечения гепарином должна быть не меньше 10-14 дней. Лечение антикоагулянтами непрямого действия Целесообразно начинать через 5-7 дней гепаринотерапии. Назначают внутрь варфарин в дозе 10-20 мг/сут, пока протромбиновое время не достигнет уровня в 1,5-2 раза выше контрольного. В связи с вариабельностью этого показателя для контроля перорального лечения антикоагулянтами рекомендуется применять показатель - Международное нормализованное отношение (MHO). Прием варфарина и гепарина должны осуществляться в течение 5-7 сут, что позволяет проявить действию варфарина. Длительность антикоагулянтной терапии устанавливается индивидуально. Она может продолжаться 2-3 мес или 3-6 мес, а при хроническом состоянии с высокой вероятностью рецидива тромбоэмболии необходима более длительная антикоагулянтная терапия.
При слабовыраженных кровотечениях (микрогематурия, кровотечение из десен, экхимозы в местах инъекций) следует воздержаться от введения очередной дозы гепарина и снизить последующую. При значительном кровотечении показано введение протамина, нейтрализующего антикоагулянтное действие гепарина. . При массивной и субмассивной ТЭЛА, осложненной артериальной гипотензией, возможны легочная эмболэктомия и тромболитическая терапия.
Эмболэктомия из легочных артерий показана в условиях, когда в течение одного часа системное артериальное давление остается на уровне 90 мм рт. ст., выделение мочи до 20 мл/ч и напряжение кислорода в артериальной крови - до 60 мм рт. ст. При остановке кровообращения из-за массивной ТЭЛА необходимо его срочное частичное шунтирование (бедренный вено-артериальный шунт) с последующим выполнением легочной эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения.
Тромболитическая терапия (медикаментозная дезобструкция) сейчас применяется как альтернатива легочной эмболэктомии, если массивная ТЭЛА не осложнена артериальной гипотензией или артериальное давление удается поддерживать на уровне 90-100 мм рт. ст. умеренными дозами вазопрессорных средств. Она является одним из основных методов лечения ТЭЛА. Используются стрептокиназа, урокиназа и тканевой активатор плазминогена, если отсутствуют противопоказания (инсульт давностью до 2 мес, кровотечение, геморрагический диатез, беременность, хирургическое вмешательство в предшествующие 10 дней). Вероятность фрагментации венозных тромбов при ТЭЛА небольшая (0,8%) в связи с легочным тромболизисом.
Перед операцией легочной эмболэктомии или тромболитической терапией при ТЭЛА должно быть обязательное подтверждение диагноза с помощью ангиопульмонографии, так как возможна вероятность диагностической ошибки.
Женщины, у которых во время беременности развилась ТЭЛА, должны получать терапевтические дозы гепарина. Гепаринотерапию нужно продолжать в течение всей беременности и на протяжении 4-6 нед после родов. Варфарин во время беременности не применяют из-за возможной гибели плода и пороков развития.
У выживших больных с ТЭЛА впоследствии может развиться легочная гипертензия и легочное сердце.