Острая инфекция полости рта и челюстей, распространяясь вглубь, может стать жизнеугрожающей. Наиболее частым инфекционным процессом является периапикальный абсцесс, или острый альвеолярный абсцесс, который обычно возникает в периапикальной области в результате нежизнеспособности или дегенерации пульпы зуба. Такая инфекция обычно легко поддается лечению с помощью трепанации или экстракции зуба. Периодонтальный абсцесс, примыкающий к коронке зуба, может стать причиной острого нагноения и отека краев десны.
Лечение.
Обычно вполне достаточно проведения поверхностного дренирования подобных абсцессов, а также противовоспалительной терапии.
Инфекция в окружности коронки зуба
Инфекция часто наблюдается в области коронки третьего моляра; она может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего она встречается у молодых взрослых и является результатом попадания остатков пищи или проникновения микроорганизмов между гингивальной тканью и стенкой коронки зуба (или в образовавшийся зазор пломбированного зуба), что приводит к острому отеку прилегающих тканей.
Лечение.
Околозубная инфекция обычно лучше всего лечится орошением стерильным солевым раствором (полоскание рта теплым солевым раствором в течение 24-48 часов) и назначением антибиотиков.
Как и при любой небольшой инфекции, связанной с зубами, перорально назначается фенилоксиметилпенициллин в дозе 250-500 мг 4 раза в день (антибиотик выбора) или эритромицин в тех же дозах (при аллергии к пенициллину). Во многих случаях прогрессирование инфекции в полости рта может стать причиной острого целлюлита лица.
Тяжесть целлюлита зависит от вирулентности микроорганизмов, сопротивляемости организма хозяина, локализации процесса и распространения инфекции по фасциальным футлярам.
Фасциальные пространства формируются глубокой фасцией шеи, которая состоит из поверхностного и глубокого листков, претрахеального и предпозвоночного слоев и листка для сонных артерий. Поверхностный и глубокий слои охватывают область шеи со всех сторон. Снизу фасция прикрепляется к ключице, грудине и гребню лопатки, проходит по нижнему краю нижней челюсти, скуловой дуге и сосцевидным отросткам, закачиваясь у верхней выйной линии затылочной кости. На передней поверхности шеи она прикрепляется к телу подъязычной кости, а сзади - к связкам шеи и к остистому отростку седьмого шейного позвонка. При прикреплении к нижнему краю нижней челюсти фасция расщепляется. Между ее листками заключены околоушная железа, жевательная и внутренняя крыловидная мышцы в области ветви нижней челюсти. Расщепленные листки фасции формируют межфасциальное пространство.
Распространение инфекции, особенно в области нижних коренных зубов, обычно охватывает пространство между внутренней крыловидной и жевательной мышцами. Вверху это пространство соединяется над уровнем скуловой дуги с поверхностным и глубоким височными пространствами. Так как внизу надкостница нижней челюсти имеет прочное прикрепление, инфекция тяготеет к распространению кверху; ее выходу книзу в области шеи препятствуют фасциальные образования.
Клиническая картина.
В клинической картине инфекционного процесса в межфасциальном пространстве доминируют тризм, боль и отек, обычно в пределах нескольких часов острого начала воспаления. Клинические признаки быстро нарастают, достигая максимума через 3-5 дней. Интенсивный тризм возникает благодаря значительному раздражению жевательной и внутренней крыловидной мышц. В результате этого визуализация ротоглотки часто становится невозможной, что делает внутриротовое исследование источника инфекции исключительно трудным. Пациенты с такой инфекцией требуют немедленной госпитализации.
Лечение.
Методом выбора является высокодозовая внутривенная антибиотикотерапия (обычно 15-20 млн ЕД пенициллина в сутки) или введение клиндамицина (600 мг каждые 8 часов), если подозревается анаэробная инфекция. Могут использоваться и цефалоспорины, например анцеф (цефазолин натрий) в дозе 1-2 г внутривенно каждые 8 часов.
Латеральное фарингеальное или окологлоточное пространство является глубоко расположенным фасциальным пространством. Оно распространяется от основания черепа до уровня подъязычной кости и соединено медиально с верхним констриктором глотки, а латерально - с нижней челюстью и внутренней крыловидной мышцей; вверху оно ограничено каменистой частью височной кости, снизу - подчелюстной железой, а сзади - брюшком двубрюшной мышцы.
Инфекция окологлоточного пространства исключительно серьезна (рис.96. 19). Инфекция часто попадает сюда из небных миндалин, сосцевидного отростка, околоушной железы, зубов и глубоких лимфатических узлов шеи. Дентальная инфекция обычно распространяется непосредственно из межфасциально-го пространства.
Клиническая картина.
Клиническая картина характеризуется быстрым началом, высокой температурой тела и значительным отеком, обычно по нижнему краю нижней челюсти и боковой поверхности шеи. Отмечается сильная боль, обусловленная отеком и скоплением гноя между внутренней крыловидной мышцей и верхним констриктором глотки. У пациента наблюдаются тризм и затруднения при глотании; может иметь место угнетение дыхания. Осмотр задней стенки глотки и мягкого неба затруднен или невозможен. Дальнейшим осложнением является распространение инфекции в средостение, так что необходима госпитализация пациента с обязательным проведением КТ-сканирования для оценки распространения воспалительного процесса.
Лечение.
Лечение состоит в энергичной антибиотикотерапии, инцизии и дренировании гнойника. Обычно предпочтителен наружный разрез ввиду удобства доступа к подчелюстному, жевательному и окологлоточному пространствам. Может потребоваться трахеостомия.
Ангина Людвига представляет собой двусторонний отек, захватывающий подчелюстное, подбородочное и подъязычное пространства с приподниманием языка. Ее причиной чаще всего является инфекция, исходящая из второго и третьего нижних коренных зубов. Характерно патологическое уплотнение при отсутствии флюктуации.
Преобладающими возбудителями являются стрептококки, стафилококки или смешанная аэробная и анаэробная флора. Появление газа в тканях свидетельствует о наличии анаэробов.
Клиническая картина.
Обычно наблюдаются озноб, лихорадка, затруднения при глотании, тугоподвижность языка и тризм. Нарушается дыхание, так как язык приподнят, что приводит к окклюзии ротоглотки. Возможен отек гортани.
Лечение.
Лечение состоит в высокодозовой внутривенной антибиотикотерапии. Может возникнуть необходимость в трахеостомии. При безуспешности антибиотикотерапии могут потребоваться инцизия и дренирование, как поверхностное, так и глубокое - до челюстно-подъязычной мышцы и медиальнее до нижней челюсти. Как и при инфекции окологлоточного пространства, возможно распространение процесса на средостение.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год